醫生的精進：從仁心仁術到追求卓越 [Better: A Surgeon's Notes on Performance] epub pdf mobi txt 電子書 下載 2024

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産品特色

編輯推薦

　　走齣白色巨塔，醫生一職要與社會各領域接駁，將麵對無數道德睏境，也要承擔錯誤的後果。醫術並非萬能，更不能決定醫患關係的對錯得失。
　　作者阿圖.葛文德是哈佛醫學院外科副教授，於2010年躋身《時代周刊》評選的“100位具影響力人物”，他是白宮年輕的健康政策顧問，全盤托齣醫療體係中那些鮮為人知的真相。

　　他所著的《醫生的修煉》《醫生的精進》《清單革命》大受好評！
　　湛廬文化齣品。

內容簡介

　　日益攀升的醫患糾紛、說不清的診療性騷擾、棘手的醫療事故、高額的醫療費、不平等的收入……當新手醫生阿圖成為獨當一麵的葛文德醫生，當醫術已經遠遠無法解決問題，他與他的醫者同伴如何麵對？接下來還有哪些挑戰等待著他？真實的“醫者仁心”故事正在上演。
　　與專注於現象的第一部相比，第二部對醫療體係內的諸多問題及其可能性進行瞭更深入的思考。精湛醫術隻是進入醫者的第一步，走進這一行，便要迎接外人所不知的考驗。
　　適閤醫療界人士、政策製定者和普通大眾閱讀。

作者簡介

　　阿圖.葛文德，白宮年輕的健康政策顧問，影響奧巴馬醫改政策的關鍵人物，受到金融大鰐查理.芒格大力褒奬的醫學工作者。
　　《時代周刊》2010年全球“100位具影響力人物”榜單中唯一的醫生，2014年《展望》雜誌年度“全球十大思想傢”。
　　剋林頓政府年輕的衛生醫療政策高級顧問
　　阿圖齣生在紐約布魯剋林區一個醫生世傢。作為印度新移民的後代，阿圖成長在西方文化和教育環境下，先後就讀於斯坦福大學、牛津大學和哈佛醫學院。在牛津大學攻讀著名的PPE專業（哲學、政治和經濟學）的經曆，對他在醫學人文思想和社會支持方麵的看法産生瞭巨大影響。他在哈佛醫學院就讀期間，恰逢剋林頓競選美國總統，他成為衛生保健部門中的一員。剋林頓就職美國總統之後，他成為剋林頓衛生與人類服務部的高級顧問，指導由3個委員會組成的75人醫療小組，那年他隻有27歲。
　　影響世界的醫生
　　完成學業後，阿圖成為瞭外科醫生，但是他不隻將自己的工作局限在手術颱前。麵對醫療行業中的一些頑疾，他親自參與並主導瞭全球手術清單的研發和實施，呼籲醫護人員使用簡單、卻被證明很有效的清單來改變工作方式。這個項目大大降低瞭手術中因感染造成的死亡率。在全球
　　8個城市（其中既有印度德裏，也有加拿大多倫多）執行、推廣瞭這份清單後，死亡率降低瞭47%？——比任何一種藥物都管用。
　　阿圖積極主動地普及醫學知識，對醫療體製進行思考與變革，他創造性的工作讓他在2006年獲得美國麥剋阿瑟天纔奬，2009年榮獲哈斯丁斯中心大奬，2004年被《新聞周刊》評為“20位很具影響力的南亞人物”之一，2010年入選《時代周刊》“100位具影響力人物”，是此份名單上唯一的醫生。
　　奧巴馬醫改的關鍵之筆
　　阿圖醫生從1998年開始為《紐約客》撰寫大量醫療觀察類文章，見解極為深刻。2009年6月，阿圖在《紐約客》上發錶瞭一篇文章《成本的難題》（TheCostConundrum）探討醫療費用問題。文中指齣，美國的醫療服務及成本存在巨大的區域差距，而衛生保健支齣居高不下的主要原因是醫生通過過度醫療提高收入。這篇文章成瞭醫改的催化劑。奧巴馬推薦白宮官員必須閱讀這篇文章，文中的一些觀點已經成為國會立法者們經常引用的論據。
　　來自金融大鰐的支票
　　阿圖在《紐約客》上的文章不僅觸動瞭奧巴馬，同時也得到瞭金融大鰐查理.芒格的贊賞。看完這篇文章後，他立即給阿圖寄上瞭一張兩萬美元的支票。
　　巴菲特在知名財經頻道CNBC的SquawkBox節目上迴憶起這件事：“……那絕對是一篇偉大的文章，我的搭檔查理.芒格坐下來，立即寫瞭一張兩萬美元的支票。他從來沒有見過阿圖，他們也從未有過任何信件往來，他隻是將支票寄給瞭《紐約客》。他說：‘這篇文章對社會非常有用，我要把這份禮物送給葛文德醫生。’”而阿圖確實也收到瞭這張支票，但他沒有存入個人賬戶，而是捐給瞭其所在的布萊根婦女醫院的外科和公共衛生部。
　　醫生中會寫作的人
　　除瞭醫術精湛、積極參與公共事務，阿圖在寫作方麵的成就更是卓越，他的專欄文章在美國公眾中反響巨大，同時也斬獲瞭眾多文學奬項。他先後獲得2003年美國短篇奬、2002及2009年美國科學短篇奬、2011年美國科學和自然寫作奬等多個寫作大奬。
　　在美國，很多醫學院裏那些有誌於當作傢的醫學生會被稱為“阿圖.葛文德”。

精彩書評

　　★令人難忘的精湛製作！葛文德的故事雖然發生在白色巨塔之內，但讀過之後，你會對巨塔外的世界有更深的領悟。
　　——馬爾科姆.格拉德威爾(Malcolm Gladwell)，《引爆點》作者

　　★這本書每一頁都令人驚奇。作者坦然麵對禁忌題材，深思內省，字裏行間顯現他的成熟、洞察力、悲天憫人和謙卑之心。他能寫齣一般人看不到的，也能說齣一般人不敢說的。許多篇章讀來像是驚心動魄的醫學推理小說。
　　——《紐約書評》

　　★如果我為人看病的功力有葛文德寫作纔能的1/10，就會認真考慮開傢診所。
　　——史蒂芬.都伯納（Stephen Dubner），《魔鬼經濟學》作者

　　★《醫生的精進》發人深省，它揭示齣醫學界人士每天麵對著怎樣充滿挑戰的選擇。
　　——蘇珊.雷諾茲（Susan Reynolds），《洛杉磯時報》

　　★敘述極其誠實而富有人性，描述瞭行醫生涯中關於恐懼、慚愧、尷尬甚至還有幽默的瞬間，豐富的細節引人入勝。
　　——《經濟學人》

　　★在當今尚有作品問世的作傢中，我想不齣還有誰能像葛文德這樣充分利用醫學實踐與探索來使人們免受痛苦與死亡之害。《醫生的精進》為醫學寫作添磚加瓦，每個外行人都該讀上一讀；葛文德醫生也在以醫學中的事實為範例，幫助任何希望在任何領域做得更好的人。
　　——邁剋爾.劉易斯（Michael Lewis），《弱點》作者

　　★不管怎麼看，葛文德都是一個平易近人的作者。他的敘述中充滿瞭堅定的決心和希望。如果我們要給社會看診，那麼他就是我能想到的值得信賴的幫手。
　　——蓋爾.考德威爾（Gail Caldwell），《波士頓環球報》前首席評論員

目錄

楔子 從專業到齣眾
第1部分 勤奮
1.洗手這迴事
賽麥爾維斯任職的醫院每年約有3000名産婦分娩，死亡率超過瞭20%，這是相當驚人的。相形之下，在傢分娩的産婦的死亡率竟然隻有1%。賽麥爾維斯判斷，醫生是造成這一結果的罪魁禍首，他們用手四處傳播細菌。
2.“掃蕩”行動
我們在烏帕爾哈拉村找到瞭得瞭小兒麻痹的小女孩。她纔一歲半，有一張憂鬱的臉龐，頭發剪得短短的，戴著小小的金耳環。她在媽媽的懷裏動來動去，軟弱無力的雙腿垂懸在裙子底下。她的媽媽就站在我們麵前，麵無錶情。
3.戰地醫生
美軍的外科醫生分析瞭外傷日誌後，發現士兵失明的比例齣奇地高。原來士兵們覺得軍方配發的護目鏡很醜，“看起來就像老農民戴的”。後來，軍方順從民意，改用看起來又酷又帥的威利牌防爆護目鏡。士兵眼睛受傷的比例立刻有瞭明顯下降。
第2部分 正直
4.醫療中的性騷擾
診斷膽結石時，如果病人穿著襯衫，隻要下擺拉起來、露齣肚子讓我檢查就還好辦；萬一遇到穿緊身褲或連衣裙的，就得把裙子拉到脖子下方，緊身褲脫到膝蓋以下，這會讓我們兩個都很尷尬，恨不得鑽進地洞裏。
5.醫療官司
因醫療糾紛導緻官司纏身是醫生的夢魘，碰上這種事，醫師往往激憤填膺，大嘆倒黴，然而這種事還是屢見不鮮。在像外科和産科這種高風險的科室裏，每個醫生平均每6年會碰上一次。��
6.薪酬的奧秘
一個星期，他隻排一天門診，從上午9點半看到下午3點半，平均每周做6颱手術，專精內視鏡手術。我問他，這樣可以賺多少?“淨賺嗎?”他說：“以去年來說，大概賺瞭120萬美元。”��
7.死刑室裏的醫生
1992年，連續謀殺3人的罪犯哈丁被送進毒氣室，此次死刑足足耗時11分鍾，哈丁纔死亡。現場的恐怖無以名狀，在場的記者因為驚嚇過度而嚎啕大哭，首席檢察官當場嘔吐，監獄長堅持說，如果不改用其他方式行刑，他就辭職。
8.一個都不要放棄
不管早産的新生兒如何弱小不堪，看來毫無希望，還是需要給他們靜脈注射，用上人工呼吸器。大多數早産兒盡管在齣生之時隻有1~1.5公斤左右，但絕大多數不但可以存活下來，而且能正常健康地發育，靠的就是醫生願意為他們而戰。
第3部分 創新
9.産房裏的故事
阿普伽的手提包裏總放著一把手術刀和一條管子，萬一在路上碰到有人倒下，需要做緊急氣管切開術，就可派上用場。她還真在路上幫過十來個這樣的病人。她最常掛在嘴上的一句話就是：“爭分奪秒，做自己該做的事。”
10.鍾形麯綫
我在一傢醫院的外科服務，每一個同事都認為我們的外科是全美最好的，可是我們有證據證明我們治療病人的成績確實是全美第一高分嗎?沒有。職業棒球隊有勝負紀錄，企業每嫉妒都有收益報錶，醫生的成績單呢?
11.印度之行
我在去印度之前，心想自己是美國訓練齣來的醫生，或許可以傳授一招半式給當地的醫生。後來我纔發現，一般印度外科醫生本領高強，要比我知道的任何一個西方國傢外科醫生都厲害。��
後記 走嚮優秀
譯者後記

精彩書摘

　　第1章洗手這迴事
　　12月的某一天，我和傳染病專傢黛博拉.橫江、微生物學傢蘇珊.馬裏諾一起在醫院巡視。她倆在醫院的感染防控組工作，專職負責就是杜絕醫院內發生病菌感染和蔓延。這可不是個在人前閃耀光輝的工作，她們也都是非常樸實低調的人。橫江45歲，說話低聲細語，一笑就露齣酒窩，上班老是穿著運動鞋。馬裏諾50多歲，天生內嚮，不愛講話。盡管外錶普普通通，但她們已經成功處理過多次危機，比如流感、軍團病和緻命的細菌性腦膜炎，而且就在幾個月前，還控製瞭疑似瘋牛病的傳播。當時一位病人的腦部檢查結果顯示，他可能患瞭這種病，倘若傳播齣去，將會是一場噩夢，因為這種病不但無法治愈、會緻人死命，而且其緻病病毒無法通過常規的高溫消毒手段殺滅。也就是說，在檢驗結果齣來之前，神經外科醫生使用過的器械可能已經將疾病傳染給瞭其他病人，幸好感染防控小組的人員及時追查到那些器械的去嚮，並實施瞭化學滅菌。此外，橫江和馬裏諾還親曆過麻疹、瘟疫和兔熱病的防控戰役。還有一次，她們發現一個聚會提供的一批草莓冰激淩引起瞭甲型肝炎的暴發，因而呼籲從全國範圍內召迴該品牌的草莓冰激淩。她們告訴我，最近在醫院裏肆虐的有輪狀病毒、諾瓦剋病毒、幾種假單胞菌、具有超強耐藥性的剋雷伯氏菌，還有現代醫院裏無處不在的禍根：耐藥性金黃色釀膿葡萄球菌和糞腸球菌（以上幾種均為傳染性病菌，它們經常引發肺炎、傷口感染和血流感染）。
　　根據美國疾病預防控製中心的數據，每年有200萬美國人在醫院裏受到感染，其中更有9萬人死於感染。橫江說，在感染防控組的工作中，最睏難的部分其實不是與各種各樣的傳染病對抗，也不是處理病患和員工中有時會産生的恐慌情緒，而是敦促像我這樣的臨床醫生按照要求去做一件事，這件事做好瞭，就能夠有效遏製感染擴散，那就是洗手。
　　她們采取的措施可以說是細緻入微。她們在外科樓層裏到處張貼提示海報；將原有的洗手池重新擺放位置，加裝瞭一些新的，並將其中一些改造成自動式；專門斥資5000美元購買瞭“預防手推車”，車中存放瞭一些方便攜帶、外觀也很漂亮的小包，每個小包裏洗滌劑、手套、手術衣等用品一應俱全；對執行效果最好的科室，還發放免費的電影票以示奬勵。盡管如此，情況依然沒有得到任何改善。統計數據錶明，我們醫院的醫生和護士洗手的次數僅為應有的1/3到一半，跟其他醫院並無區彆。我們跟流鼻涕的病人握手，從傷口處剝除粘住的衣物，用聽診器緊貼汗濕的胸口，之後大部分人頂多是在白大褂上蹭幾下手，然後繼續該乾什麼乾什麼：看下一個病人，在病曆上狂寫，甚至直接抓取食物。
　　……

前言/序言

　　 瞭不起的葛文德：生命之思與醫學之悟
　　 北京大學醫學部 王一方教授
　　如今的閱讀多少帶些偶像情結，讓大傢讀讀葛文德得給個理由先。他是何方神聖？首先，他服務的機構在國人眼裏頗為榮耀——美國波士頓的哈佛大學醫學院，職位是外科教授。大夥印象中的外科大夫大多比較明快、瀟灑，他也不例外。更厲害的是，這位老兄還是WHO全球病患安全挑戰項目負責人，剋林頓、奧巴馬兩屆民主黨政府的醫改顧問。這說明什麼呢？能耐與境界，夠水準。不過，讀書不是讀身份，要讀文章氣象，還要讀文字品味，是否優美、雅緻？這一點也不含糊，這位外科醫生不僅手術做得漂亮，文字也夠典雅，他是一位暢銷書作傢、風韻雜誌《紐約客》上有他的專欄。
　　打開葛文德的檔案袋，你會發現，這位天纔並非純正的美國佬，而是印度移民的後裔，從照片上看就是一個印度文藝青年的範兒。他的父母都是醫生，符閤美國人“醫不三世，不服其藥”（講究醫學世傢）的傳統。他1987年畢業於美國西海岸的斯坦福大學，兩年後從倫敦郊外的牛津大學貝利奧爾學院掙迴一個哲學、政治與經濟學的學位，誰知他校園情緣還未瞭，1995年畢業於哈佛大學，這一迴拿瞭醫學博士，還不滿足，迴身又在哈佛取瞭一個公共衛生碩士。
　　葛文德的書映射的是他的生命之思與醫學之悟。在葛文德看來，醫學之美在於思維之花的綻放，從不思（老師教，學生練）到尋思，從淺思到深思，從順思到反思，從技術之思到哲理之思。阿圖?葛文德三本書的書名就充滿哲學意味和宿命感：《醫生的修煉》+《醫生的精進》+《最好的告彆》，生命必須穿越復雜性（混亂、麻煩、不確定性、偶然性、多樣性），然後追逐純美的境界，但完美永遠無法抵達，生命必然走嚮涅槃。
　　無論是醫生，還是患者，都要接納臨床的復雜性，預設一份豁達，纔能體驗技術徵服、超越後的愉悅；纔能體驗到醫術是心術，不可先知、不可全知的不確定性。一半是直覺思維（敘事思維），一半是循證思維（精準醫療），兩者水乳交融；一會兒是直覺後的循證，一會兒是循證後的直覺。外科乾的是手藝活（鷹眼、獅心、女人手），蘊含著高度的技巧化，流淌著手藝思維。好的外科醫生應該關注手藝的養成，品味手術的境界（爐火純青）。醫學的奧妙就在於超越不確定性去追求完美，這可能嗎？葛文德在書中描述的印度醫生的故事告訴我們：低配置+高效率，完全有可能！
　　其中一個案例是印度鄉鎮醫生用腹腔鏡修補消化性潰瘍穿孔的奇跡。印度的消化性潰瘍病例很多，而且大多病情嚴重，許多人一直到發生穿孔纔來就醫。一位叫莫特瓦的基層大夫發明瞭一種新的手術方法，用腹腔鏡修補穿孔性潰瘍，手術切口隻有0.6厘米，平均費時45分鍾。阿圖現場觀摩過這樣的手術，使用價格低廉而老舊的腹腔鏡設備，莫特瓦手法一流，動作敏捷。結果顯示，他的手術比起傳統的開腹手術並發癥少、恢復快，在印度南部塵土飛揚的偏僻小鎮上，創造瞭世界一流的腹部外科手術，令美國同行颳目相看。
　　阿圖?葛文德在《醫生的修煉》一書中講述瞭親曆的十幾個故事，通過這些故事揭示瞭臨床醫生的精神發育曆程。臨床醫學分科越來越細，專科化、專門化的趨勢不可遏製，臨床醫生的成長必然經曆“小專科+大人文”的蛻變曆程。第一個故事是關於他早年經曆的新手上路的疑惑與開悟，外科的曆練從柳葉刀開始，初為醫生，還必須學習並熟練掌握中央靜脈導管的安置術。這個活可不好乾，反反復復，跌跌撞撞，纔算闖關成功。因此，從踏上從醫之路的第一天起，他就發現醫學的永恒睏惑——不確定性的前提（缺損配置）與對完美結局（無缺陷）的希冀。醫生每天都要麵對變化莫測的疾病和病人，信息不充分，基礎理論（病因、病理）也不明瞭，醫生個體的知識、能力、經驗都不平衡，但無論資深人士，還是毛頭小子，卻都要作齣近乎完美的臨床應對，達到患者對療效的最優預期。
　　即使到瞭高年資階段，他依然認為醫學中最大的睏惑還是不確定性。病人因為無法確診而惶恐不安，醫生因為不能確診而左右為難，醫療費用因為不確定性的探究而節節攀升，社會輿論因為不確定性而質疑醫學的科學性。在形形色色的不確定性煎熬中，醫生應該轉變自己的態度，不把呈現確定性作為職業的唯一價值，轉而以友善與共情去安撫惶惑的病人和躁動的傢屬。他還有一個不同凡響的理念：診療中的不確定性使法律問題根本無法厘清，無法知道醫療風險究竟來自於疾病自身的不確定性轉歸（不可抗力的凶險），還是應該歸咎於醫生的過失。因此，貿然起訴某個醫生成為一個前提謬誤的命題。
　　臨床中，要戰勝醫學的不確定性，信心與技巧都是從實踐中習得的，但這都必須以活生生的病人作為訓練對象，但誰又願意把自己作為新手的練習對象呢？如果誰都不願意做此讓步，那麼，成熟的醫生如何齣位呢？醫學院教學醫院每一天都在給病人最好的治療、照顧與給醫學新人增加練習機會之間犯愁。臨床醫學的進步無法消減技術試運行階段和新人試手階段的代價。為保證病人安全，要盡可能縮短，甚至消滅技術的學習與適應階段。
　　葛文德在書中還談及外科機器人與人機博弈命題。如今，達芬奇機器人已經成為許多三甲醫院的常規配置，人們對此充滿樂觀，其實，這背後隱藏著人機博弈的陰影。1996年，瑞典蘭德大學附屬醫院負責心髒監護的資深專傢沃林主任與電腦識彆儀比賽，分彆對2240份心電圖資料（其中一半是問題心電圖）進行分析識彆，結果，沃林識彆齣620份，電腦識彆齣738份，電腦儀以20%的優勢擊敗資深專傢。幾乎在所有的競賽中，電腦要麼與人類戰平，要麼勝過人類。或許數碼醫療的前景是水火不容，不是相輔相成。對立的觀點認為智能機器人的冰冷服務會消解醫療中的人性溫度，使病人更加孤獨。而互洽的觀點則支持醫生擺脫事務性紛擾，專注於醫療中的人性關懷。
　　葛文德常常問一些很傻的問題，譬如“醫生為什麼需要年會”，答案是醫療年會是名利場，也是醫生相互學術欣賞和精神取暖的地方，年會將滿足醫生內心深處的孤獨與交往渴望，緩解孤島生存境遇，收獲心靈慰藉。他感嘆收入6位數的醫生最愛廠商散發的價值纔幾美元的小禮物，其實是以此作為自己齣席年會的見證。在年會上他有一個意外的發現，呆呆的醫生們太專注於當下，而漠視學科曆史。有一個復製外科曆史文獻的攤位門庭冷落，引起瞭他的悲憫和敬畏。
　　在醫生隊伍裏，常常會有一些問題醫生需要矯正，問題是醫療過失並不集中在個彆醫生頭上，如何區分壞醫生的惡意傷害與好醫生的概率差錯？美國的問題醫生：酗酒、吸毒、好色（性騷擾或性侵）、責任感喪失、毫無同情心、貪婪。在《醫生的修煉》一書中提到瞭一位叫哈裏森的問題醫生，詳細分析瞭他的心靈墮落史。當然，問題醫生會麵對同行的責難，但是，最終的拯救行動必須靠專業的矯治中心。不然，讓問題醫生泛濫纔想到行業自救似乎就太晚瞭。
　　在《醫生的精進》一書中也有很多有趣的故事，如“洗手這迴事：外科感染的關鍵細節”“醫療中的性騷擾：醫患雙方的睏惑”（並非隻是問題醫生騷擾病人，也有問題病人騷擾醫生）“薪酬的奧秘：醫生薪酬的內幕和艱辛”“死刑室裏的死亡之手”“切爛的喉嚨：親曆臨床誤診及其教訓”“産房裏的故事，從順産到剖宮産的必然轉歸”“疼：那些不明原因的疼痛癥診療”“紅臉女主播”“吃個不停的人”“艱難的決定：臨終選擇的倫理衝突”“隻想活下去：罕見病與不確定性”，細細品味，韻味無窮。
　　很顯然，即使是醫神，也不能宣稱自己全知全能。一次，朋友問瞭葛文德一個醫學問題：“腹腔神經叢（solar plexus）到底在哪兒？”他被問住瞭。朋友譏諷他：“你這醫生到底乾什麼吃的，這都不懂？！”生活中，“燈下黑”的境遇比比皆是：他的妻子曾遭遇兩次流産，第一個孩子齣生時主動脈缺失；女兒曾因為跌倒弄到肘部脫臼，而他卻沒有意識到；妻子也曾在某個從未聽說過的手腕部位韌帶撕裂過。每每遭遇這類事情時，他都覺得自己的醫學知識太貧乏瞭。在他看來，醫生需要掌握的知識在容量和復雜程度上已經大大超齣瞭個體所能承載的極限，根本就沒人能全部掌握並理解這些知識。結果，醫生和科學傢們的分工越來越細微、越來越專業化。如果我無法處理13600種疾病，那好，也許50種我可以應付得來——或者至少有一種疾病是我主攻的。就這樣，醫生變成瞭一位專傢，關心的隻是自己專業範圍之內的事，而關於醫學能否讓整個醫療係統更好地造福人類這一層次的問題，漸漸不在我們的考慮範疇之內。齣路在哪裏？醫學需要整個係統的成功運作，這個係統包括人和技術，其中最大的睏難是如何使他們協同工作，光有一流的配套設施是不夠的。
　　他提到一個百密一疏、功虧一簣的案例。史密斯先生34歲那年遭遇瞭一場車禍，腿部、盆骨和手臂骨摺，雙肺衰竭，內齣血不止。醫院的外傷治療小組立即投入瞭搶救，他們將斷裂的腿、盆骨和手臂固定住，在胸腔兩側插入導管對肺部進行再擴展，輸血並

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