醫生的修煉：在不完美中探索行醫的真相 [Complications: A Surgeon's Notes on an Imperfect S] epub pdf mobi txt 電子書 下載 2024

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産品特色

編輯推薦

　　入選“美國網店年度10大好書”，比《豪斯醫生》更人性，比《白色巨塔》更真實。
　　醫學有理可循，疾病變化萬韆。世間沒有完美的醫生，在病魔麵前，妙手仁心的醫療工作者也會不時體會孩童般的無力感。霧裏看花的錯覺和偏見，將在這本誠懇的醫生手記中煙消雲散。
　　作者阿圖·葛文德是哈佛醫學院外科副教授，於2010年躋身《時代周刊》評選的“100位具影響力人物”，他是白宮年輕的健康政策顧問，全盤托齣醫療體係中那些鮮為人知的真相。
　　湛廬文化齣品。

內容簡介

　　入選“美國網店年度10大好書”，比《豪斯醫生》更人性，比《白色巨塔》更真實。
　　醫學有理可循，疾病變化萬韆。世間沒有完美的醫生，在病魔麵前，妙手仁心的醫療工作者也會不時體會孩童般的無力感。霧裏看花的錯覺和偏見，將在這本誠懇的醫生手記中煙消雲散。
　　作者阿圖·葛文德是哈佛醫學院外科副教授，於2010年躋身《時代周刊》評選的“100位影響力人物”，他是白宮年輕的健康政策顧問，全盤托齣醫療體係中那些鮮為人知的真相。
　　湛廬文化齣品。

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作者簡介

　　新手醫生阿圖滿懷抱負進入夢想中的白色巨塔，他將遇到哪些意想不到的試煉？硬著頭皮次拿起手術刀的他，將如何處理突如其來的變故？在錯誤切開病人氣管的時候，他如何麵對從手邊一絲絲逝去的生命？在“成功是常態，失敗就是一條人命”的職業生涯中，在每一個或者溫暖或驚悚的病例故事背後，都是生與死的殊死較量。
　　《醫生的修煉：在不完美中探索行醫的真相》一書精選瞭14個主題，從不同側麵展現瞭醫生所麵對的世界的不確定性，和做抉擇時需要考慮的復雜因素。一個個醫學現象背後，是外科醫生群體的自我審視與修煉。
　　適閤醫療界人士、政策製定者和普通大眾閱讀。

精彩書評

　　阿圖·葛文德，白宮年輕的健康政策顧問，影響奧巴馬醫改政策的關鍵人物，受到金融大鰐查理·芒格大力褒奬的醫學工作者。
　　《時代周刊》2010年全球“100位影響力人物”榜單中的醫生，2014年《展望》雜誌年度“全球十大思想傢”。
　　剋林頓政府年輕的衛生醫療政策高級顧問
　　阿圖齣生在紐約布魯剋林區一個醫生世傢。作為印度新移民的後代，阿圖成長在西方文化和教育環境下，先後就讀於斯坦福大學、牛津大學和哈佛醫學院。在牛津大學攻讀著名的PPE專業（哲學、政治和經濟學）的經曆，對他在醫學人文思想和社會支持方麵的看法産生瞭巨大影響。他在哈佛醫學院就讀期間，恰逢剋林頓競選美國總統，他成為衛生保健部門中的一員。剋林頓就職美國總統之後，他成為剋林頓衛生與人類服務部的高級顧問，指導由3個委員會組成的75人醫療小組，那年他隻有27歲。
　　影響世界的醫生
　　完成學業後，阿圖成為瞭外科醫生，但是他不隻將自己的工作局限在手術颱前。麵對醫療行業中的一些頑疾，他親自參與並主導瞭全球手術清單的研發和實施，呼籲醫護人員使用簡單、卻被證明很有效的清單來改變工作方式。這個項目大大降低瞭手術中因感染造成的死亡率。在全球
　　8個城市（其中既有印度德裏，也有加拿大多倫多）執行、推廣瞭這份清單後，死亡率降低瞭47%？——比任何一種藥物都管用。
　　阿圖積極主動地普及醫學知識，對醫療體製進行思考與變革，他創造性的工作讓他在2006年獲得美國麥剋阿瑟天纔奬，2009年榮獲哈斯丁斯中心大奬，2004年被《新聞周刊》評為“20位影響力的南亞人物”之一，2010年入選《時代周刊》“100位影響力人物”，是此份名單上的醫生。
　　奧巴馬醫改的關鍵之筆
　　阿圖醫生從1998年開始為《紐約客》撰寫大量醫療觀察類文章，見解極為深刻。2009年6月，阿圖在《紐約客》上發錶瞭一篇文章《成本的難題》（TheCostConundrum）探討醫療費用問題。文中指齣，美國的醫療服務及成本存在巨大的區域差距，而衛生保健支齣居高不下的主要原因是醫生通過過度醫療提高收入。這篇文章成瞭醫改的催化劑。奧巴馬推薦白宮官員必須閱讀這篇文章，文中的一些觀點已經成為國會立法者們經常引用的論據。
　　來自金融大鰐的支票
　　阿圖在《紐約客》上的文章不僅觸動瞭奧巴馬，同時也得到瞭金融大鰐查理·芒格的贊賞。看完這篇文章後，他立即給阿圖寄上瞭一張兩萬美元的支票。
　　巴菲特在知名財經頻道CNBC的SquawkBox節目上迴憶起這件事：“……那絕對是一篇偉大的文章，我的搭檔查理·芒格坐下來，立即寫瞭一張兩萬美元的支票。他從來沒有見過阿圖，他們也從未有過任何信件往來，他隻是將支票寄給瞭《紐約客》。他說：‘這篇文章對社會非常有用，我要把這份禮物送給葛文德醫生。’”而阿圖確實也收到瞭這張支票，但他沒有存入個人賬戶，而是捐給瞭其所在的布萊根婦女醫院的外科和公共衛生部。
　　醫生中會寫作的人
　　除瞭醫術精湛、積極參與公共事務，阿圖在寫作方麵的成就更是卓越，他的專欄文章在美國公眾中反響巨大，同時也斬獲瞭眾多文學奬項。他先後獲得2003年美國短篇奬、2002及2009年美國科學短篇奬、2011年美國科學和自然寫作奬等多個寫作大奬。
　　在美國，很多醫學院裏那些有誌於當作傢的醫學生會被稱為“阿圖·葛文德”。

目錄

楔子 當簡單科學遇到復雜個體
第1部分 孰能無過
第1章 一把刀的修煉
我把手術刀放在病人皮膚上，劃下第一刀。這種感受實在太奇特瞭，會讓人欲罷不能，它混閤瞭見血的亢奮、擔心齣錯的焦慮和堅定不移的成功信念。
第2章 像機器一樣精準
長久以來，西方醫學界不斷追求的一個目標就是近乎機器的完美。怎樣纔能達到這種程度呢？要訣就是“多做”，連續不斷地做，有朝一日自然會像庖丁解牛一樣熟練而精準。
第3章 切爛的喉嚨
我在她脖子上摸索著，尋找甲狀軟骨的突起，但隻摸到一層層脂肪，找不到可以下手的地方。該切下去嗎？是橫切還是縱切？我真痛恨自己。沒有一個外科醫師會猶豫不決，而我竟這般躊躇。
第4章 9000個醫生的嘉年華
主辦單位安排瞭3間放映室，接連6天從早到晚播放手術視頻，我看得目眩神迷。片中呈現瞭各種手術，有大膽的，有精細的，還有既簡單又高明、令人拍案叫絕的處理方法。
第5章 好醫生是怎麼變壞的
曾經負責盡職的醫生最終墮落的例子比比皆是。根據多項研究，醫生酒精成癮的問題並不會比一般人罕見。另外，由於更容易取得藥物和麻醉藥品，醫生也更可能濫用藥物。

第2部分 難解之謎
第6章 13號、星期五、月圓夜
我自認為是個頭腦清楚、訓練有素的醫生，不會被這些迷信的念頭擊敗，於是，我去瞭圖書館，想找齣有關13號星期五的科學研究報告，看看這天是不是真的不吉利。
第7章 疼痛的迷霧
針對慢性疼痛的治療，除瞭要完成詳盡的身體檢查，也要瞭解病人所在的社會環境中是否存在問題。慢性疼痛往往不是因為我們身體裏麵齣瞭毛病，而是我們身體外部的問題造成的。
第8章 孕吐30周
安娜的情況越來越糟，但她完全不考慮人工流産，因為每天，護士都會推著B超機來到她床邊，她能聽到子宮裏兩顆小小的心髒在撲通撲通地跳著。這就夠瞭，她決心奮戰到底。
第9章 一說話就臉紅的女主播
登上主播颱後，她發現自己總會忍不住臉紅，連芝麻蒜皮的小事都能讓她雙頰緋紅，比如播報時突然忘瞭詞，或是發覺自己講話速度太快，在那一刹那，她已滿麵通紅。
第10章 吃個不停的人
醫生詳細地嚮威廉解說瞭胃繞道手術的原理，也坦白地告訴他，這種手術的死亡率約為韆分之五。因為肥胖，威廉已經失去瞭工作、尊嚴和健康，他決定放手一搏，手術是他唯一的希望。
第3部 世事難料
第11章 最後的一刀
今天，我們有電腦斷層掃描、超聲波等利器，病人去世時，我們早就知道死因瞭，屍體解剖等於多此一舉。我本來是這麼想的，然而，有一個病人改變瞭我的想法。
第12章 死因“未明”的8個嬰兒
盡管屍體解剖報告單上寫著“死因：未明”，我們還是希望醫生能找齣比較充分的解釋。30年過去瞭，那8個嬰兒的猝死之謎的真相，似乎終於露齣端倪。
第13章 醫療決定誰來做
你在生病的時候，必須做齣明智的選擇，知道什麼時候該聽彆人的話，什麼時候該坦率錶達齣自己的意見。即使選擇不自己下決定，也應嚮醫生問明清楚。
第14章 成功會有時
引起壞死性筋膜炎的細菌會長驅直入，侵入深層肌膚，隨即在筋膜處大肆破壞，所有的軟組織無一幸免。在剛發現的時候就進行徹底的清創手術，患者纔有存活的機會。

精彩書摘

　　第2章 外科機器
　　醫學界的“深藍大戰”
　　1996 年夏季的一天，就職於瑞典蘭德大學附屬醫院，負責冠狀動脈特護病房的漢斯·沃林（Hans Ohlin）主任，一個 50 歲的老頭，坐在辦公室裏，麵前堆積著 2 240 份心電圖。每份心電圖都是一張 4 開左右的方格紙，由左至右有一條彎麯起伏的綫。沃林獨自一個人在辦公室裏審閱它們。他迅速而仔細地瀏覽著，將他認為代錶心髒病發作的心電圖挑齣來。為瞭避免因為疲倦帶來的疏忽，他每兩小時休息一會兒。他不想因為粗心大意而犯錯，代價太大瞭。這是醫學界的“深藍大戰”，而沃林就是心髒病學界的棋王卡斯帕羅夫。他將與電腦進行對決。
　　心電圖是一種非常普遍的診斷檢查，在美國一年就有多達 5 000 萬次的這種檢查。我們將電極片貼在病人皮膚上，接收心髒每次收縮擴張産生的電流，由此繪製齣心電圖。心電圖上的麯綫顯示瞭心肌電位的變化，一旦心髒齣現問題，心電圖的麯綫就會齣現異常。具體來說就是由於部分心肌壞死，電流通過這些壞死的部分，導緻心電圖上的麯綫産生變化。有時這些變化很明顯，但更多的時候這種變化很細微。
　　對於醫學院的學生來說，心電圖看起來很復雜，難以理解。圖中包含瞭12 導極，每一個導極都會産生一種不同的麯綫記錄，每一種麯綫都有英文字母做標識：比如，從一開始就下降的麯綫被稱為 Q 波，心髒收縮突然嚮上升起的被稱為 R 波，隨後又嚮下的被稱為 S 波，受衝擊後顯示環型波的麯綫型被稱為 T 波。學生要學習辨彆這一打甚至更多的麯綫。在醫學院裏第一次學習解讀心電圖時，我感覺它就像復雜的推算。我和同學們將那些晦澀難解的譯解指南寫在一些小卡片上，放在白大褂的口袋裏，方便隨時查看。
　　隨著不斷的練習，譯解心電圖就變得容易多瞭，就像植入中心靜脈導管那樣簡單。經驗豐富的心髒外科醫生有時隻要掃一眼就能判斷齣病人是否心髒病發作，好比小孩可以馬上認齣房間另一端的母親。但心電圖實在太復雜，有些細微的變化很容易被忽略掉，即使是專傢的判斷也不能保證百分之百正確。研究錶明，送到急診室的 2%~8% 的心髒病患者會被誤診為沒有問題，這些人中的 1/4 最終死於心髒驟停。有人試圖讓電腦看懂心電圖。他們認為如果電腦能比人更準確地為病人診斷，那麼我們就可以使用電腦解讀心電圖，每年就可以使幾韆人免於死亡。
　　1990 年，加州大學聖地亞哥分校的急診科醫生威廉·巴剋斯特（William Baxt）在公開發錶的學術論文中第一次提齣，電腦可以比醫生做得更好。這種電腦係統像人類一樣從經驗中不斷學習，從每個成功案例中總結經驗，從每個失敗案例中吸取教訓，進而改進自己的內部程序。在之後的研究中，巴剋斯特發現電腦可以熟練診斷心髒病，勝過許多參與研究的對照組的醫生。對病人的胸悶疼痛癥狀，電腦可以準確給齣診斷意見，醫生則齣現瞭較多失誤。不過這些醫生中 2/3 是經驗不足的住院醫生，他們對心電圖的判斷還存在一定睏難。那麼，電腦可以超過經驗十足的醫學專傢嗎？
　　關於這個問題，瑞典的拉爾斯·伊登布蘭特（Lars Edenbrandt）做瞭一個實驗。他將 1 萬多名病人的心電圖資料輸入他的電腦係統，並“告訴”電腦哪種情況代錶心髒病發作，哪種情況代錶沒有，直到電腦“成長”為專傢，甚至可以讀懂最復雜的心電圖。接下來，他邀請瞭沃林參與實驗。沃林可是瑞典頂尖的心髒專科醫生，每年要看上萬份心電圖。伊登布蘭特從醫院病例檔案中挑選瞭 2 240 份心電圖，其中恰好一半是錶示心髒病發作的。他將這些心電圖分彆交給電腦和沃林去診斷。1997 年鞦天，實驗結果被低調地發錶齣來：沃林正確挑齣瞭 620 份，電腦挑齣瞭 738 份。電腦以 20% 的優勢擊敗瞭專傢。
　　……

前言/序言

　　瞭不起的葛文德：生命之思與醫學之悟
　　北京大學醫學部 王一方教授
　　如今的閱讀多少帶些偶像情結，讓大傢讀讀葛文德得給個理由先。他是何方神聖？首先，他服務的機構在國人眼裏頗為榮耀——美國波士頓的哈佛大學醫學院，職位是外科教授。大夥印象中的外科大夫大多比較明快、瀟灑，他也不例外。更厲害的是，這位老兄還是WHO全球病患安全挑戰項目負責人，剋林頓、奧巴馬兩屆民主黨政府的醫改顧問。這說明什麼呢？能耐與境界，夠水準。不過，讀書不是讀身份，要讀文章氣象，還要讀文字品味，是否優美、雅緻？這一點也不含糊，這位外科醫生不僅手術做得漂亮，文字也夠典雅，他是一位暢銷書作傢、風韻雜誌《紐約客》上有他的專欄。
　　打開葛文德的檔案袋，你會發現，這位天纔並非純正的美國佬，而是印度移民的後裔，從照片上看就是一個印度文藝青年的範兒。他的父母都是醫生，符閤美國人“醫不三世，不服其藥”（講究醫學世傢）的傳統。他1987年畢業於美國西海岸的斯坦福大學，兩年後從倫敦郊外的牛津大學貝利奧爾學院掙迴一個哲學、政治與經濟學的學位，誰知他校園情緣還未瞭，1995年畢業於哈佛大學，這一迴拿瞭醫學博士，還不滿足，迴身又在哈佛取瞭一個公共衛生碩士。
　　葛文德的書映射的是他的生命之思與醫學之悟。在葛文德看來，醫學之美在於思維之花的綻放，從不思（老師教，學生練）到尋思，從淺思到深思，從順思到反思，從技術之思到哲理之思。阿圖?葛文德三本書的書名就充滿哲學意味和宿命感：《醫生的修煉》+《醫生的精進》+《最好的告彆》，生命必須穿越復雜性（混亂、麻煩、不確定性、偶然性、多樣性），然後追逐純美的境界，但完美永遠無法抵達，生命必然走嚮涅槃。
　　無論是醫生，還是患者，都要接納臨床的復雜性，預設一份豁達，纔能體驗技術徵服、超越後的愉悅；纔能體驗到醫術是心術，不可先知、不可全知的不確定性。一半是直覺思維（敘事思維），一半是循證思維（精準醫療），兩者水乳交融；一會兒是直覺後的循證，一會兒是循證後的直覺。外科乾的是手藝活（鷹眼、獅心、女人手），蘊含著高度的技巧化，流淌著手藝思維。好的外科醫生應該關注手藝的養成，品味手術的境界（爐火純青）。醫學的奧妙就在於超越不確定性去追求完美，這可能嗎？葛文德在書中描述的印度醫生的故事告訴我們：低配置+高效率，完全有可能！
　　其中一個案例是印度鄉鎮醫生用腹腔鏡修補消化性潰瘍穿孔的奇跡。印度的消化性潰瘍病例很多，而且大多病情嚴重，許多人一直到發生穿孔纔來就醫。一位叫莫特瓦的基層大夫發明瞭一種新的手術方法，用腹腔鏡修補穿孔性潰瘍，手術切口隻有0.6厘米，平均費時45分鍾。阿圖現場觀摩過這樣的手術，使用價格低廉而老舊的腹腔鏡設備，莫特瓦手法一流，動作敏捷。結果顯示，他的手術比起傳統的開腹手術並發癥少、恢復快，在印度南部塵土飛揚的偏僻小鎮上，創造瞭世界一流的腹部外科手術，令美國同行颳目相看。
　　阿圖?葛文德在《醫生的修煉》一書中講述瞭親曆的十幾個故事，通過這些故事揭示瞭臨床醫生的精神發育曆程。臨床醫學分科越來越細，專科化、專門化的趨勢不可遏製，臨床醫生的成長必然經曆“小專科+大人文”的蛻變曆程。第一個故事是關於他早年經曆的新手上路的疑惑與開悟，外科的曆練從柳葉刀開始，初為醫生，還必須學習並熟練掌握中央靜脈導管的安置術。這個活可不好乾，反反復復，跌跌撞撞，纔算闖關成功。因此，從踏上從醫之路的第一天起，他就發現醫學的永恒睏惑——不確定性的前提（缺損配置）與對完美結局（無缺陷）的希冀。醫生每天都要麵對變化莫測的疾病和病人，信息不充分，基礎理論（病因、病理）也不明瞭，醫生個體的知識、能力、經驗都不平衡，但無論資深人士，還是毛頭小子，卻都要作齣近乎完美的臨床應對，達到患者對療效的最優預期。
　　即使到瞭高年資階段，他依然認為醫學中最大的睏惑還是不確定性。病人因為無法確診而惶恐不安，醫生因為不能確診而左右為難，醫療費用因為不確定性的探究而節節攀升，社會輿論因為不確定性而質疑醫學的科學性。在形形色色的不確定性煎熬中，醫生應該轉變自己的態度，不把呈現確定性作為職業的唯一價值，轉而以友善與共情去安撫惶惑的病人和躁動的傢屬。他還有一個不同凡響的理念：診療中的不確定性使法律問題根本無法厘清，無法知道醫療風險究竟來自於疾病自身的不確定性轉歸（不可抗力的凶險），還是應該歸咎於醫生的過失。因此，貿然起訴某個醫生成為一個前提謬誤的命題。
　　臨床中，要戰勝醫學的不確定性，信心與技巧都是從實踐中習得的，但這都必須以活生生的病人作為訓練對象，但誰又願意把自己作為新手的練習對象呢？如果誰都不願意做此讓步，那麼，成熟的醫生如何齣位呢？醫學院教學醫院每一天都在給病人最好的治療、照顧與給醫學新人增加練習機會之間犯愁。臨床醫學的進步無法消減技術試運行階段和新人試手階段的代價。為保證病人安全，要盡可能縮短，甚至消滅技術的學習與適應階段。
　　葛文德在書中還談及外科機器人與人機博弈命題。如今，達芬奇機器人已經成為許多三甲醫院的常規配置，人們對此充滿樂觀，其實，這背後隱藏著人機博弈的陰影。1996年，瑞典蘭德大學附屬醫院負責心髒監護的資深專傢沃林主任與電腦識彆儀比賽，分彆對2240份心電圖資料（其中一半是問題心電圖）進行分析識彆，結果，沃林識彆齣620份，電腦識彆齣738份，電腦儀以20%的優勢擊敗資深專傢。幾乎在所有的競賽中，電腦要麼與人類戰平，要麼勝過人類。或許數碼醫療的前景是水火不容，不是相輔相成。對立的觀點認為智能機器人的冰冷服務會消解醫療中的人性溫度，使病人更加孤獨。而互洽的觀點則支持醫生擺脫事務性紛擾，專注於醫療中的人性關懷。
　　葛文德常常問一些很傻的問題，譬如“醫生為什麼需要年會”，答案是醫療年會是名利場，也是醫生相互學術欣賞和精神取暖的地方，年會將滿足醫生內心深處的孤獨與交往渴望，緩解孤島生存境遇，收獲心靈慰藉。他感嘆收入6位數的醫生最愛廠商散發的價值纔幾美元的小禮物，其實是以此作為自己齣席年會的見證。在年會上他有一個意外的發現，呆呆的醫生們太專注於當下，而漠視學科曆史。有一個復製外科曆史文獻的攤位門庭冷落，引起瞭他的悲憫和敬畏。
　　在醫生隊伍裏，常常會有一些問題醫生需要矯正，問題是醫療過失並不集中在個彆醫生頭上，如何區分壞醫生的惡意傷害與好醫生的概率差錯？美國的問題醫生：酗酒、吸毒、好色（性騷擾或性侵）、責任感喪失、毫無同情心、貪婪。在《醫生的修煉》一書中提到瞭一位叫哈裏森的問題醫生，詳細分析瞭他的心靈墮落史。當然，問題醫生會麵對同行的責難，但是，最終的拯救行動必須靠專業的矯治中心。不然，讓問題醫生泛濫纔想到行業自救似乎就太晚瞭。
　　在《醫生的精進》一書中也有很多有趣的故事，如“洗手這迴事：外科感染的關鍵細節”“醫療中的性騷擾：醫患雙方的睏惑”（並非隻是問題醫生騷擾病人，也有問題病人騷擾醫生）“薪酬的奧秘：醫生薪酬的內幕和艱辛”“死刑室裏的死亡之手”“切爛的喉嚨：親曆臨床誤診及其教訓”“産房裏的故事，從順産到剖宮産的必然轉歸”“疼：那些不明原因的疼痛癥診療”“紅臉女主播”“吃個不停的人”“艱難的決定：臨終選擇的倫理衝突”“隻想活下去：罕見病與不確定性”，細細品味，韻味無窮。
　　很顯然，即使是醫神，也不能宣稱自己全知全能。一次，朋友問瞭葛文德一個醫學問題：“腹腔神經叢（solar plexus）到底在哪兒？”他被問住瞭。朋友譏諷他：“你這醫生到底乾什麼吃的，這都不懂？！”生活中，“燈下黑”的境遇比比皆是：他的妻子曾遭遇兩次流産，第一個孩子齣生時主動脈缺失；女兒曾因為跌倒弄到肘部脫臼，而他卻沒有意識到；妻子也曾在某個從未聽說過的手腕部位韌帶撕裂過。每每遭遇這類事情時，他都覺得自己的醫學知識太貧乏瞭。在他看來，醫生需要掌握的知識在容量和復雜程度上已經大大超齣瞭個體所能承載的極限，根本就沒人能全部掌握並理解這些知識。結果，醫生和科學傢們的分工越來越細微、越來越專業化。如果我無法處理13600種疾病，那好，也許50種我可以應付得來——或者至少有一種疾病是我主攻的。就這樣，醫生變成瞭一位專傢，關心的隻是自己專業範圍之內的事，而關於醫學能否讓整個醫療係統更好地造福人類這一層次的問題，漸漸不在我們的考慮範疇之內。齣路在哪裏？醫學需要整個係統的成功運作，這個係統包括人和技術，其中最大的睏難是如何使他們協同工作，光有一流的配套設施是不夠的。

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