弗洛伊德經典個案係列·狼人：孩童期精神官能癥案例的病史 [From the History of an Infantile Neurosis] epub pdf mobi txt 電子書 下載 2024

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內容簡介

　　《弗洛伊德經典個案係列·狼人：孩童期精神官能癥案例的病史》講述一個孩童期精神官能癥案例的病史。在這個交織著動物恐懼、焦慮、強迫癥狀、憂鬱癥狀、妄想癥狀及性彆認同問題的案例中，弗洛伊德將重點擺在解析那個引發他童年精神官能癥的狼群之夢，分析在難辨真假的童年記憶中迴環往復，抽絲剝繭，緊緊扣住原初場景的種種可能，捕捉想像與真實之間的交錯。在解析中，弗洛伊德的許多重要理論獲得佐證，而他縝密的邏輯，讓整個過程充滿偵探推理的趣味。

作者簡介

　　弗洛伊德（Sigmund Freud）（1856—1939），奧籍猶太人，生於捷剋，後隨父母遷居至奧地利，於維也納學醫和行醫，其後為逃避納粹的統治而遷居英國。精神分析學派的創始人、現代心理學的奠基者，在人格理論、潛意識、夢的解析、性的本能、生/死本能、人格論、焦慮與自我防衛等方麵，都有重大的貢獻。其觀點對精神病醫學領域影響深遠，而且在社會心理學、社會學、教育學、政治學、美學以及文學藝術創作等方麵受到廣泛應用，被譽為20世紀西方最偉大的思想傢之一。一生著作甚豐，多收錄於德文的《弗洛伊德全集》，之後翻譯為多種語言版本。
　　
　　陳嘉新，曾經擔任颱大醫院精神科住院醫師、總醫師，桃園縣居善醫院主治醫師。目前於美國加州大學舊金山分校（University of Califomia, San Francisco）攻讀社會學博士。

目錄

【導讀】“狼人”之外
由孩童期精神官能癥病史談起
英文版編者序言
Ⅰ 引言
Ⅱ 病人環境與病史的大略調查
Ⅲ 誘惑與其立即效果
Ⅳ 夢與原初場景
Ⅴ 討論
Ⅵ 強迫性精神官能癥
Ⅶ 肛門情欲與閹割情結
Ⅷ 原初時期的新資料以及解決之道
Ⅸ 簡單摘要與問題分析
【附錄一】弗洛伊德較長的個案史列錶
【附錄二】弗洛伊德生平年錶

前言/序言

　　雖然此篇文章名為導讀，但由於此案例自發錶至今近九十年瞭，已有相當多精神分析師與學者發錶對此案例的不同觀點，而且解讀古典案例的方式有很多種，筆者自然無法詳盡描述這些論點。而且那也不是筆者的目的，一如弗洛伊德在談論案例時，隻針對某個觀點來錶達，筆者在此乃是圍繞著安德雷·格林（Andre Green ）提及當今的大多數精神分析師認為，“狼人”是從邊緣型個案（borderline case ）的角度齣發，解讀“狼人”這篇堪稱弗洛伊德的案例報告中最重要的文章，雖然，何謂重要或最重要，仍端賴書寫者對該案例的解讀而定。
　　至於何以選擇法國資深精神分析師安德雷·格林的某個說法作為切入點，除瞭筆者個人對於他的論點與思辨的心儀之外，另外也頗重要的是，邊緣型個案的確在目前常被當作治療對象；如何迴到精神分析的曆史資源裏，尋找理解邊緣型的角度，的確具有急迫性與必要性，畢竟，弗洛伊德是在探討歇斯底裏與強迫癥案例的基礎上，建構齣精神分析的原始麵貌的。雖然，在此也隻能點齣某些可能的思考，仍談不上深度的理解與推演。
　　夢與原初場景
　　什麼是“ 狼人”？他的本名是Serguei Constantinovitch Pankejeff （1887～1979），在1910年1月，曆經當代一些精神科名醫皆錶示對他的問題束手無策後，他找到瞭弗洛伊德，從此，開始瞭他與精神分析界的長久接觸。他齣身帝俄沙皇時期的富有地主傢庭，曾在十八歲感染淋病時，罹患一陣子的憂鬱。他的父親在1906年自殺身亡，他的姐姐也在1908年自殺身亡，他的憂鬱癥狀更明顯，逐漸變得無法單獨旅行，生活功能亦深受影響，總要有男僕與傢庭醫師隨侍在側。他找瞭當時不少名醫，包括柏林的名醫西奧多·奇恩（Theodor Ziehen），以及至今仍以精神醫學描述學派齣名、當時在慕尼黑執業的剋雷培林（Emil Kraepelin），亦住進過當時的療養院；但他似乎隻得到瞭無望的答案，弗洛伊德錶示，“狼人”當初曾被診斷為躁鬱癥，而此癥在當時被認定是無法治愈的。
　　弗洛伊德的判斷則是，個案在孩童時曾齣現畏懼動物與某些強迫的癥狀，直到八歲時癥狀消失，但十八歲時又開始齣現癥狀。弗洛伊德分析“狼人”曆經四年半左右，依據他的評估，“狼人”當時是完全康復瞭。治療終止不久，第一次世界大戰爆發，“狼人”迴到Odessa ，並且娶瞭太太，也完成瞭法律的學業。以現今的經驗來看，弗洛伊德在“狼人”個案報告裏當然略過瞭很多材料未發錶或者未深入探究。“狼人”後來報告瞭他在四歲時的某個重要的夢，夢中齣現瞭六隻或七隻狼，他對夢中的狼顯得恐懼與焦慮。弗洛伊德在“狼人”個案報告中將重點置於解析此夢，將焦點置於探討原初場景（primal scene ）的相關影響，並論述瞭原初場景的種種可能性，以及它在想象與真實裏的地位。
　　弗洛伊德仔細追究“狼人”的童年史，他的論點並不認為見識原初場景後，在當時即具有病理效應，而是後來約四歲時由於性生理與性心理的發展，讓原初場景被活化而産生延宕效應（deferred effect）。此夢因此成為瞭解他的兒童期精神官能癥的鑰匙，使得“狼人”之名不隻讓“狼人”本人，也讓後世者，獲得很多值得一再深思的問題。
　　前後論文的相關性
　　1914年弗洛伊德發錶瞭重要論文《自戀導論》（On Narcissism: An Introduction，1914，S.E. 14:67-102），這一年也是他完成分析著名案例“狼人”的時候，這個每周五次的分析從1910 年進行至1914 年，但不久即爆發瞭第一次世界大戰。弗洛伊德於1918 年正式發錶此案例；這是戰爭與死亡的年代，很多的疑問存在於古老歐洲人的心中，何以世界戰爭發生在這個宣稱最文明的區域闆塊？然後1919 年，他發錶瞭《論驚悚》（The Uncanny，1919，S.E. 17:217-252），內容除瞭描述人常有的某種突發的、熟悉的但又陌生的感覺經驗，亦論及瞭“強迫地重復”（compulsive to repeat）這個與死亡驅力頗相關的概念。雖然在1907 年弗洛伊德發錶瞭首篇應用的文章，探討小說《葛拉蒂娃》（Gradiva）裏的妄想現象，並在1911 年研究史瑞伯法官（Daniel P. Schreber）的自傳，發錶瞭一篇探討精神病的論文，但這兩者並非弗洛伊德在診療室裏實際操作的個案。然後，1920年他發錶瞭《享樂原則之外》（Beyond the Pleasure Principle，1920，S.E. 18:1-64），更直接地論述死亡驅力的問題。
　　不少重要作者將1920年之後的幾年，當作弗洛伊德理論的重要轉摺時期，1923 年發錶的《自我與本我》（The Ego and the Id，1923，S.E. 19:1-59）直接提齣瞭“超我”的概念，亦將他的後設心理學由第一拓撲學（first Topography of Mental Apparatus）的著重於潛意識與意識的關係，再進一步地論述自我、本我與超我之間的矛盾與如何妥協，邁嚮所謂第二拓撲學（second Topography of Mental Apparatus）的後設理論階段。這些論文之間的齣現或許有偶發關係，但其間亦浮現齣某個共通主題，那就是“狼人”亦曾齣現的“精神病”（psychoses）癥狀。而精神病的概念，目前以美國精神疾病診斷條例為主，加上生物基因學的重大成就，幾乎蓋過瞭其他的可能觀點。然而，弗洛伊德在1914年至1923年間的重要論文裏，也貫穿一個目前所謂的“精神病”與死亡驅力及超我的概念，例如，由弗洛伊德在《自戀導論》裏的概念來看，他所指涉的自戀較接近目前的精神病觀念，而與目前大傢常用的自戀概念並未完全緊扣一緻。
　　直到1924年，他發錶《精神官能癥與精神病個案的缺失現實感》（The Loss of Reality in Neuroses and Psychoses，1924，S.E. 19:181-187）， 雖然在當時弗洛伊德的論述焦點，主要是以歇斯底裏與強迫癥等精神官能癥為主軸，而非精神病的觀點與經驗，然而此篇文章或許也呈現瞭他在日常臨床業務裏，不得不麵對與思考的精神病個案群。或者說，雖然未有明確、直接的證據，但筆者由這些論文脈絡推論，是否有一群介於精神官能癥與精神病之間的個案群，讓他嘗試以精神官能癥的理論與技術，實作在這群個案上？
　　隱藏的邊緣型概念
　　弗洛伊德在1910年接下“狼人”的分析後，曾寫信給亦師亦友的費倫奇（Ferenczi），信中提及一位富有的蘇俄年輕男子在與他首次會談後，曾錶示心中浮現從弗洛伊德的背後性交，並且撒尿在弗洛伊德頭上的想法。該年輕男子並未真的如此做，然而，這種景象對慣常處理歇斯底裏個案的弗洛伊德而言，可說是相當大的挑戰。隻不過，在現今的精神科門診與心理診療室裏，這種略帶威脅的氛圍則是熟悉的場景。但弗洛伊德在“狼人”案例報告中直接錶示，他隻將重點擺在描述“狼人”小時候某些與性有關的夢與記憶上，而推論“狼人”目前的癥狀，是孩提問題的延宕反應。
　　弗洛伊德的論述當然不是如此單調，而是相當生動地仔細追究從夢中所顯露的恐懼（phobia），何以發展至後來的強迫癥狀。但是“狼人”的論述篇幅頗長，並非如“鼠人”較著重於強迫癥本身的觀察與發展。“鼠人”的論述背景，欲從“朵拉”的歇斯底裏癥狀的論述，推演至強迫癥作為某種特定診斷實體的分析；相較於此，“狼人”的相關背景或許隱含著對邊緣型個案的描述，雖然弗洛伊德把重點置於討論兒童期精神官能癥與成人癥狀之間的關係。這種強調也可能反映齣弗洛伊德當時對於“狼人”的某些不解之處的懸置，但這些懸置所帶來的另一種注意力，也許值得我們再細究。
　　安德雷·格林（2005）錶示，從目前的經驗與分類來看，“狼人”可說是邊緣型個案。所謂邊緣型個案的概念，在弗洛伊德的後設心理學裏並沒有特定的位置，隻是一個被置於精神官能癥（neuroses）與精神病之間的個案概念。弗洛伊德雖然將這個現象告知好友，然而，在“狼人”的論述裏，對於這種現今看來相當重要的負嚮移情（negative transference），著墨並不多，或許這也反映瞭性驅力（sexual drive）論點的不足之處，而潛在地讓戰爭年代之前的氣氛使得死亡驅力的概念逐步成形。格林（2005）進一步錶示，由於當代精神分析師，例如剋萊恩（M. Klein）與其後繼者，對於這類個案的投入，與相關後設心理學理論的發展，讓客體關係理論（object relations theories）在之前的基礎上，得以勃然發展。
　　反移情的可能意義
　　除瞭對於“狼人”本人的診斷差異與分歧，也許由弗洛伊德與當代精神分析界對於“狼人”本人在診療室外的協助，還可以讓我們瞭解，何以除瞭弗洛伊德在論文中所提齣的觀點外，邊緣型的概念亦可能讓我們由此“狼人”案例裏再度發現些什麼。因為隻要稍具臨床經驗者即會發現，某些邊緣型個案的確相當容易引發或引誘治療者，做齣種種逾越治療常規的舉動。安德雷·格林（2005）引用“狼人”為例說明他的觀點時，亦同時錶示，精神分析師如果發現某些個案的療程，並不如同一般的流程，那麼，精神分析師此時需要仔細瞭解，是否個案固著（fixation）於某個狀態，或者個案並非屬於精神官能癥的範疇，需要精神分析師特彆注意評估個案的心智功能。此處所指的一般流程，是指精神分析傳統上對於精神官能癥個案的經驗流程，因此，當精神分析師覺得療程超乎自然流程時，即要注意是否非精神官能癥個案。也就是說，治療師的反移情在這些個案的治療過程裏，麵對這種在精神官能癥與精神病之間擺動的個案，常常構成相當大的挑戰，但是對這些個案的分析治療，依格林的觀點，也擴展瞭精神分析的理論與實務範疇。
　　讓我們把故事舞颱搬迴到1917 年10 月，依據昆諾多茲（Jean-Michel Quinodoz）的說法，布爾什維剋革命（Bolshevik revolution）發生，沙皇舊製裏富有傢庭的“狼人”被迫離開傢鄉，他變成瞭窮人，與太太定居於維也納，並在那裏度過殘生。“狼人”因憂鬱、沒錢、沒工作，再度找到弗洛伊德，此次分析從1919 年11 月至1920 年2 月，“狼人”後來找到瞭在保險公司擔任櫃颱人員的工作，並且在經濟上接受弗洛伊德與弗洛伊德的同儕們協助。協助“狼人”本人的實質生活者，還包括精神分析師布倫絲威剋（Ruth Mack Brunswick）與繆麗爾·加德納（Muriel Gardiner），因為在1926 年“狼人”又一次發作急性的妄想癥，此次弗洛伊德將他轉給布倫絲威剋分析，因為布倫絲威剋對於分析治療精神病很有興趣，此次分析亦成功處理瞭“狼人”的癥狀。
　　繆麗爾·加德納是精神分析師，也是布倫絲威剋的被分析者，但加德納對於“狼人”相當好奇，因此後來與“狼人”成為好友，兩人從此相識達三十年，她亦鼓勵“狼人”書寫自傳，“狼人”也依建議而做瞭。這些有趣的資料後來集結成冊，書中也包括瞭布倫絲威剋所書寫的對於弗洛伊德“狼人”案例報告的補充，另外，弗洛伊德的女兒安娜亦為之作序。加德納在自序中提及，“狼人”這一案例的特殊之處，在於它不僅是弗洛伊德與布倫絲威剋的個案，也是唯一從孩提時代至老年皆被觀察的個案。然而，從“狼人”癥狀發作的變化來看，邊緣型的吸引力亦可能是他被關切的重要因素。除瞭探究目前診療室裏的個案經驗，與追究“狼人”癥狀史的內容與變化之外，也許研究這些周遭者的反移情反應，可讓我們在曆史上找到某些有趣的材料，追溯邊緣型這個在早期精神分析史裏缺乏被論述的術語名詞，現今卻是充塞於診療室的個案群。雖然剋萊恩及其後繼者在客體關係的範疇，已提齣瞭令人印象深刻的論點，但除瞭客體關係之外，是否也還有其他的思考與立論空間？
　　性學假說與有效性
　　如前麵提過的論點，弗洛伊德認為首次四年半對“狼人”的分析，他是痊愈瞭，但是何以弗洛伊德隻將焦點擺在“狼人”的兒童期精神官能癥與性（sexuality）的因素？馬奧尼（Mahony）與昆諾多茲（2004）認為弗洛伊德發錶“狼人”這篇論文的背景因素，是要嚮外界證明他的性學假說與兒童期的精神官能癥，對於成人精神官能癥的發生具有關鍵的作用，並證明精神分析是有效的方法。針對性學假說的提齣，因為當時弗洛伊德與榮格（Carl Jung）及阿德勒（Adler）之間的裂縫已明顯，但弗洛伊德堅持性學理論的重要性。弗洛伊德在之前發錶的重要案例，例如“朵拉”與“鼠人”，亦很強調性學因素的重要性，然而，現今一般人或精神分析界裏的人，對於性學理論的位置，事實上仍有程度不等的接受或不認同。顯然，如果仍隻用阻抗來形容這種現象，可能隻會增加對於善意質疑精神分析者的拒斥，然而，精神分析的未來發展需要歡迎這些善意的質疑者。也許仍有一些現象、領域與術語被我們忽略，以緻我們對於善意的疑質者仍大都隻能被動地歡迎。
　　至於以“狼人”案例的發錶，來證明精神分析的有效性，以當代精神分析與精神醫學或其他心理治療之間的爭議而言，問題似乎就更復雜瞭。依安德雷·格林（2005）的觀察，20 世紀20 年代的精神分析師花瞭不少力氣在尋找改善效果的因素，相對於當時的精神科名醫宣稱“狼人”無望被治好，難道弗洛伊德花瞭四年半時間的分析“治好”“狼人”，而要據此證明精神分析比精神醫學優秀？顯然以目前的角度來看，這種推論仍是過早的樂觀，但是這會妨礙精神分析仍然堅持從自己的觀點來觀看與解釋人的世界嗎？
　　依目前來看，這些結論也許仍早，而且精神醫學與生物基因學的論述占據主流，但如果《狼人》這篇論文能夠證明什麼，筆者倒認為“狼人”本人後來的數度再發作，即證明瞭精神分析的不足之處，而觀諸弗洛伊德發錶《朵拉》時，在後記裏提及他對於移情的忽略，這個承認也讓精神分析有瞭新的重要道路。也許這是安德雷·格林認為“狼人”案例是重要的案例報告，但同時也是精神分析的最大失敗的緣由。因此，如何麵對此種不足，對於精神分析的未來發展，或許不見得是不好的事情。弗洛伊德在《分析的可結束與不可結束》（Analysis Terminable and Interminable，1937，S.E. 23:211-253）裏錶示，精神分析瞭解到人的本我（id）的強大，不是完全可由自我（ego）掌握的，而且我們無法預測與操控未來的種種外在因素的變動，這或可顯示弗洛伊德願意麵對精神分析的局限性。雖然，有人因此解讀弗洛伊德在晚年對於精神分析變得較悲觀。然而，精神分析的發展又可能需要某種“不信邪”的心情與動力，讓精神分析的版圖再擴展。
　　癥狀群與自我障礙
　　縱觀“狼人”的描述，他一生的癥狀範圍包括恐懼動物、焦慮、強迫、憂鬱、妄想、腸胃功能問題、慮病、多疑、性彆認同問題等，可謂包括瞭眾多廣泛的癥狀範圍。但是弗洛伊德將重點置於性誘惑與原初場景，以及強迫癥狀與肛門情欲的發展關係。弗洛伊德在文中，深入討論“狼人”兒時的種種重要事件，尤其是與性發展相關的事件，他以偵探般的智慧與描述手法，將“狼人”的生命早期史描述得相當生動，包括細究“狼人”兒時與奶娘的關係，以及其他關係裏所隱含的誘惑（seduction）。弗洛伊德對於“狼人”原以恐懼與焦慮癥狀較明顯，在四歲多時變成以強迫癥狀較明顯的緣由，亦深入瞭解其生活史，而推論其中所隱含的同性戀態度，並經由分析，讓潛抑防衛降低後，“狼人”變得較能升華這些同性戀態度。此外，亦探索肛門期情愛（anal eroticism）、錢與女性的認同（feminine identification）之間的關係，以解釋個案的前述癥狀之間的相互關聯性。然而，在85 頁（英文標準版）裏所齣現的“狼人”五歲的幻覺記憶，“狼人”描述血從被割開的樹皮裏滲齣來時的場景，個案的反應似乎很像目前臨床上常見的邊緣型案例，在描述以刀片割自己的手腕並見到血流齣時的態度，對於這些場景的繼續深入瞭解，也許將是重要的入口。
　　對弗洛伊德而言，他傾嚮於認為這些看似獨立存在的癥狀間，存在某些不易被看清楚，而需要探索以瞭解的相關性。弗洛伊德的論述除瞭針對“狼人”兒童期精神官能癥的探索外，如之前所述，亦將焦點置於性的因素，然而，針對“狼人”本人所呈現的但弗洛伊德未特彆描述的癥狀而言，安德雷·格林判斷“狼人”是邊緣型個案，且立論邊緣型個案是“自我的障礙”（ego disorder），這是指什麼呢？這在格林的《當代精神分析的核心概念》（Key Ideas for a Contemporary Psychoanalysis: Mis-recognition and Recognition of the Unconscious，2005，London: Routledge）一書裏有初步的論述，除瞭瞭解他的其他論文外，筆者認為若要理解他所指的自我障礙，需要再迴到之前提及的弗洛伊德的《自我與本我》裏爬梳，以及在“狼人”案例報告齣版前後的一些論文裏探索，或迴到1914 年的《自戀導論》，或許可以讓我們在重讀“狼人”案例文本時，能夠對於邊緣型概念的瞭解有其他齣路。
　　再次追溯弗洛伊德的曆史傳統，或許可讓我們再迴頭省思，英國學派的客體關係理論與北美的自我心理學（ego psychology）在麵對這些目前臨床常見的個案時，可能的局限與齣路。也就是，將目前較限於客體關係理論與自我心理學的省思，再推迴到更久遠前的精神分析傳統。也許這也是何以安德雷·格林（2005）在論及當今臨床實務時，開頭即錶示當今精神分析師，已將個案的運用擴及當年弗洛伊德認為無法分析的個案群；弗洛伊德當時的概念即是，那些自戀的個案因為無法産生移情而無法被分析，但當格林述及這些時，亦以“狼人”為例來說明新類型個案的擴展。
　　結　論
　　相較於精神分析發展的初期，“正常”與“精神官能癥”是兩種不同的對比，但目前則是傾嚮於區分“精神官能癥”與“非精神官能癥”（non-neurotic structures），例如：“朵拉”的歇斯底裏癥是對比於正常人，“鼠人”的強迫癥是相對於“朵拉”的歇斯底裏，兩者皆在精神官能癥的範疇；弗洛伊德雖強調“狼人”的兒童期精神官能癥對於成人精神官能癥的影響，但“狼人”長期病程裏偶發的“精神病”癥狀，或被歸類為邊緣型（borderline ）個案，則是相對於“朵拉”與“鼠人”的精神官能癥。
　　但是後繼者顯然沒有完全受製於弗洛伊德的局限，而纍積瞭無數對於非精神官能癥患者的分析經驗，並在弗洛伊德所遺留下來的資料裏，發現“狼人”的非精神官能癥結構，對於當初的治療過程與結果亦頗有影響。這讓後繼者在弗洛伊德的未言明之處，能夠有新的立論。雖然他在當時針對“狼人”案例的書寫策略與文筆，在精神分析文獻裏仍難有人超越，但如果一直如此，並不是什麼值得光榮之處。後人在弗洛伊德的文本找到得以超越之處，當然這並非隻齣現在“狼人”案例的書寫中，但由於此案例具有如前所述的其他種種資料，這讓它變得很特殊。
　　蔡榮裕
　　颱灣精神分析學會理事長
　　颱灣精神醫學會監事
　　颱北市立聯閤醫院精神醫學中心主治醫師

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