疑難急癥救治與病案分析 epub pdf mobi txt 電子書 下載 2024

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編輯推薦

適讀人群 ：臨床醫師，特彆是年輕醫師、實習生和醫學專業學生
　　集湘雅醫院多年疑難急癥病例之大成
　　匯湘雅醫院數年急診臨床經驗之精華
　　★本書收集瞭中南大學湘雅二醫院、湖南省人民醫院等醫院的經典疑難急癥病例，並對其詳加解析以及總結經驗教訓。病案分析中的討論和體會是本書的一大特點，臨床醫師閱讀後能夠深刻體會各個病例治療中的“得”與“失”，做到揚長補短，提高自己在臨床工作中的診療水平。
　　★本書按照“以癥切題”從大量急診科疑難病例中，結閤豐富的救治經驗，引申“癥同病異、病同癥異、辯證施治”的急診臨床救治特點與哲理
　　★本書中有關急診一綫用藥的介紹十分具有實用性，它針對急診科非常常見的各類突發情況，簡單明瞭地闡述如何用藥和處理，臨床醫師閱讀後能夠及時、正確地處理各項急癥，從而緩解或治愈患者的病情。

內容簡介

　　本書收集瞭自2002年以來資料較完整的疑難急診病曆60餘例，通過首診病癥到最後確診的搶救治療全過程迴顧，結閤討論與文獻分析，從而獲得對該病的認識與救治體會，並提齣疑難危重急癥除疾病本身危重、病情復雜多變外，社會環境、心理因素對身體的傷害不可小覷的觀點。為不斷提高疑難急癥的臨床救治水平，拓寬臨床思路，減少誤診誤治，提供瞭寶貴經驗，同時簡要介紹瞭近年臨床相關的新知識、新技術。

作者簡介

　　熊光仲，教授、主任醫師、博士生導師。中南大學湘雅二醫院急救中心、急診科、急診醫學教研室原主任。曆任中華醫學會外科創傷專業組委員，美國醫學會委員，國傢自然基金評委，中華醫學會急診分會質控專傢組成員，中國醫師協會急診分會委員，湖南省急診醫學會副主任委員、急診分會質控中心副主任，湖南省醫學會、醫師協會常委。發錶科研論文60餘篇，獲國傢專利2項,獲湖南省科技進步奬1項。

精彩書評

　　急危重癥患者的搶救治療是臨床醫師一項重要的醫療工作，尤其疑難急危重癥的救治，更是急診急救醫師十分艱難而復雜的臨床工作。相信本書的齣版，對臨床醫師，特彆是青年急診急救醫師，拓寬視野，減少誤診誤治很有幫助。
　　——李宗浩，中國首席急救專傢、中國災害防禦協會救援醫學會會長

　　本書從臨床實際需要齣發，以急診科疑難病癥為主綫，采用“以癥切題”，從大量急診科疑難病例中，結閤豐富的救治經驗，引申“癥同病異、病同癥異、辨證施治”的急診臨床救治特點與哲理。為開闊視野，拓寬臨床思維，起到瞭拋磚引玉的作用。
　　——於學忠，中國醫師協會急診醫師分會會長，中華醫學會急診醫學分會主任委員

目錄

第一部分 疑難急癥的搶救治療
一、疑難急癥的救治現狀/
二、疑難急癥的救治睏惑/
三、急診專業隊伍人員的基本素質和水平/
四、急診救治的基本要求與救治流程/
五、急診疑難疾病診斷思路/
六、疑難病電子資料登記錶/
七、急診常用藥/
八、疑難急癥用藥知識/
九、急性呼吸窘迫綜閤徵——柏林定義/
十、心髒性猝死/
十一、心肺復蘇與生命支持治療/
十二、多器官功能障礙綜閤徵與多器官功能衰竭/
十三、腦死亡/
第二部分 疑難急癥病案分析
一、發熱、咳嗽氣促，胸腔引流齣黑色液體
——侵襲性肺麯黴病閤並奇異變形杆菌感染/
二、孕婦發熱6天，咳嗽、咳痰伴氣促4天
——H7N9禽流感，宮內妊娠27周/
三、發熱伴關節疼痛、皮疹10天
——成人Still病/
四、咳嗽、發熱、偏癱
——病毒性肺炎，繼發病毒性腦炎，並發齣血性腦梗死/
五、反復發熱2月餘，加重3天
——布氏菌病/
六、發熱氣促
——多發性創傷並發甲狀腺危象/
七、胸背痛伴發熱氣促
——支原體重癥肺炎、胸腔積液/
八、胸悶、氣促、咳嗽10天，發熱4天
——社區獲得性重癥肺炎，抗JO1抗體綜閤徵/
九、發熱、腹痛1天
——急性淋巴細胞性白血病，2型糖尿病/
十、反復發熱1月餘，腹痛7天
——B小細胞淋巴瘤/
十一、發熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉20餘天
——急性重型胰腺炎並發胸腔積液，腹腔積液，腸梗阻，嗜血細胞綜閤徵（反應性）/
十二、發熱、腹痛4天，昏迷1天
——口服安乃近中毒，閤並肺部感染/
十三、反復腹痛、發熱、尿頻1年餘，近又發作10餘天
——腹膜後闌尾炎/
十四、發熱、腹瀉、皮膚潰瘍及壞疽
——剋羅恩病/
十五、發熱、全身皮疹
——非霍奇金淋巴瘤/
十六、發熱1周伴左頸部淋巴結腫大2天
——菊池病（Kikuchi’s）/
十七、反復發熱、顔麵紅疹2年，加重1月
——皮病性淋巴結炎/
十八、發熱、全身酸痛
——成人Still病/
十九、發熱，伴全身疼痛
——流行性齣血熱/
二十、咽喉、頸部疼痛伴發熱7天
——頸部膿腫並氣腫/
二十一、反復活動後氣促14年，加重伴發熱2周
——肺泡蛋白沉著癥/
二十二、間歇性咳嗽氣促2月餘，加重伴發熱水腫1周
——重癥肺炎，肺腎綜閤徵/
二十三、多發外傷術後發熱、黃疸、齣血、昏迷5天
——多發性創傷，肺部感染，肝細胞性黃疸，MODS/
二十四、腰椎間盤術後發熱
——腰椎間盤術後，感染性休剋，膿毒癥/
二十五、腹痛、嘔吐
——腸梗阻閤並重癥肺炎/
二十六、腹痛、意識障礙
——1型糖尿病並發，酮癥酸中毒/
二十七、腹痛、休剋
——自發性腸係膜動脈瘤破裂/
二十八、胸腹痛、嘔吐
——膈疝並發腸梗阻/
二十九、妊娠腹痛、呼吸睏難伴咳嗽
——風濕性心髒病、肺部嚴重感染/
三十、腹痛、嘔吐
——尿毒癥性腹痛/
三十一、腹痛、膽道手術後
——膽囊切除術後並發腸梗阻、心肌梗死/
三十二、腹痛、全身酸痛20餘天，脫發14天
——鉈中毒，垂體腺瘤並低鈉血癥/
三十三、腹痛、腹脹
——急性重癥胰腺炎閤並重癥肺炎/
三十四、突發腹痛、嘔吐4小時
——主動脈夾層穿孔破裂，動脈粥樣硬化/
三十五、腹痛2小時
——孤立性腸係膜上動脈夾層/
三十六、反復腹痛半年，心悸氣促2天
——甲狀腺功能亢進癥/
三十七、妊娠21周，腹痛、腹瀉近4個月
——遷延性妊娠腹瀉，抗生素相關性腹瀉，嚴重假膜性腸炎/
三十八、肝膽管結石術後1年，腹痛、腹脹伴發熱20天，闌尾炎術後黃疸、傷口滲液11天
——膽石癥膽囊切除，左肝外葉切除，膽道殘餘結石，閤並膽管炎，膽汁性
肝硬化，並發急性闌尾炎，闌尾炎術後傷口感染，腹膜炎，肺部感染/
三十九、胸悶、氣促3天，咳嗽1天
——肺部感染，原發性高血壓3級極高危組，高脂血癥（輕度）/
四十、反復咳嗽氣喘40年、加重10餘天
——哮喘持續發作（重型)，水、電解質紊亂，呼吸性堿中毒/
四十一、活動後氣促2月餘，加重3天
——肺栓塞，肺大皰，冠狀動脈粥樣硬化性心髒病/
四十二、反復胸悶、心悸、氣促26年，再發並加重2個多小時、妊娠5個月
——先天性心髒病：動脈導管未閉；二尖瓣狹窄並關閉不全，室上性心動過速，心力衰竭，妊娠中期（活胎）/
四十三、胸悶、氣促半年，加重5天
——庫欣綜閤徵，右腎上腺皮質癌全身多處轉移並肺部感染/
四十四、創傷後呼吸睏難
——哮喘持續發作，多發性肋骨骨摺/
四十五、頭暈3天，胸悶、氣促6小時
——肺部感染、急性心肌梗死、心力衰竭、尿毒癥/
四十六、頭暈、腹痛12天，胸悶氣促3天
——胰腺囊腺癌並感染，腎髒轉移，原發性高血壓，膽石癥/
四十七、突發胸痛14天，暈倒伴短時意識喪失2次
——主動脈夾層破裂，失血性貧血/
四十八、頭痛頭暈2天，暈倒伴神誌不清2小時
——腦齣血（右側硬膜下血腫，矢狀竇齣血），腦靜脈竇血栓形成/
四十九、突發胸背痛30小時伴神誌不清
——急性廣泛前壁+側壁心肌梗死，心搏驟停，心肺復蘇術，肺部感染/
五十、再發胸背部疼痛，伴大汗淋灕、惡心、嘔吐1天
——復發性主動脈夾層/
五十一、突發胸痛26小時，心搏驟停復蘇後意識喪失、抽搐
——急性廣泛前壁心肌梗死，心搏驟停復蘇後缺氧性腦病/
五十二、反復心悸、氣促7年，近加重伴呼吸睏難2天
——擴張型心肌病，心律失常，CLBBB/
五十三、嘔血、胸悶1天
——上消化道大齣血，華法林過量齣血/
五十四、反復嘔血、黑便4天
——食管靜脈麯張破裂齣血，失血性貧血，慢性乙型病毒性肝炎、肝硬
化/
五十五、誤食洗發水3小時
——洗發液中毒，吸入性肺炎/
五十六、長頭發被收割機絞入後疼痛、齣血、暈厥7小時
——全頭皮撕脫傷，失血性休剋/
五十七、反復口乾、乏力、嘔吐5年，加重5月
——垂體瘤部分囊變，並發低鈉血癥，繼發腎上腺皮質、甲狀腺功能減退/
五十八、口服百草枯後嘔吐、腹痛3小時
——急性重度百草枯中毒，並發消化道齣血、呼吸衰竭/
五十九、注射維生素K1後突發麵部潮紅、大汗、血壓下降
——維生素K1過敏/
六十、高溫下劇烈活動後神誌不清
——熱射病，靜脈毒品依賴、傳染性乙型病毒性肝炎/
六十一、左上肢被不明生物咬傷後腫脹4天
——毒蛇咬傷/
六十二、顔麵部、右肩部自發性瘀斑、齣血及皮下血腫5天
——Fib降低性凝血功能障礙，繼發性齣血，馬方綜閤徵/
六十三、腹脹、乏力、黃疸
——慢性丙型病毒性肝炎急性發作（重型），並發血小闆減少，肝衰竭/
附錄常用中英文對照/
參考文獻

精彩書摘

　　（一）急診一綫用藥
　　被奉為澳大利亞全科醫師的“聖經”的Murtagh s General Practice，在我國也産生瞭巨大的影響，本書對其要點予以收錄，供參考。
　　全科醫學急診已經發展成為實用全科醫學技術，無論哪種急診情況，全科醫師都要確保氧氣設備的正常運轉，並且保證靜脈滴注設備（特彆是輸液管）的正常。另外，在沒有特殊說明的情況下，所有藥物劑量均為成人劑量。
　　1�奔斃孕腦蔥苑嗡�腫
　　——呋塞米40～80 mg，靜脈滴注（或常用量加倍）；
　　——三硝酸甘油酯1次（霧化劑）；
　　考慮使用（特彆是胸痛的情況下）
　　——嗎啡5 mg，靜脈滴注+甲氧氯普胺10～20 mg，靜脈滴注；
　　在急診室（如果情況不好轉）
　　——持續呼吸道正壓通氣（CPAP），或雙水平呼吸道正壓通氣（BIPAP）。
　　2�奔斃怨�敏反應
　　——腎上腺素0.3～0.5 mg （1∶1000），肌內注射。如果沒有得到快速改善，在需要的情況下每5分鍾重復1次；
　　——沙丁胺醇，吸入；
　　——異丙嗪10 mg，靜脈滴注；
　　——靜脈滴注液（0.9%氯化鈉溶液20 mL/kg，混閤1～2分鍾）；
　　——考慮使用皮質醇類藥物或胰高血糖素。
　　3�毖�管性水腫和急性蕁麻疹
　　——異丙嗪25 mg，肌內注射。
　　4�畢�喘病
　　——沙丁胺醇6～12歲，霧化吸入；
　　——氫化可的鬆200 mg，靜脈滴注；
　　如果嚴重
　　——腎上腺素0.3～0.5 mg （1∶1000），肌內注射或皮下注射。
　　5�畢�喘（嚴重）
　　——地塞米鬆0.15 mg/kg，肌內注射（或口服），或潑尼鬆龍1 mg/kg，口服；
　　如果嚴重
　　——腎上腺素0.1%溶劑，5 mL噴霧。
　　6�癟拆鋶中�狀態
　　——地西泮5～20 mg，靜脈滴注（不超過2 mg /min），或咪達唑侖5～10 mg，肌內注射，口服或鼻內給藥；
　　——然後靜脈滴注丙戊酸鈉或苯妥英鈉。
　　7�卑⑵�類止痛藥引起的呼吸抑製
　　——鹽酸納洛酮0.4（或0.2） mg，靜脈滴注，或0.2 mg肌內注射。
　　8�斃募」Ｋ�
　　——阿司匹林100~300 mg，腸溶；
　　——硝酸甘油，氣霧劑或片劑（最多3次）；
　　——鹽酸嗎啡注射液5～10 mg，皮下、靜脈注射或靜脈滴注，注意呼吸抑製；
　　如果仍疼痛
　　——轉送到醫院急診科繼續治療。
　　9�鋇脫�糖癥
　　——胰高血糖素1 mg/mL，皮下注射，或靜脈滴注，然後飲用糖水；
　　——50%葡萄糖注射液20 mL，靜脈注射。
　　10�敝芷諦雲�頭痛（嚴重）
　　——甲氧氯普胺10 mg，靜脈滴注，或雙氫麥角胺1~2 mg肌內注射（心肌梗死、血管手術後、嚴重高血壓、尿毒癥、膿毒癥、孕婦和哺乳期婦女等禁用）；
　　——氟呱啶醇5 mg，肌內注射或靜脈滴注；
　　——舒馬普坦6 mg，皮下注射。
　　11�貝約�性頭痛
　　——100%氧氣6L/min，15分鍾；
　　——甲氧氯普胺10 mg，靜脈滴注+雙氫麥角胺0.5 mg，緩慢靜脈滴注；
　　——舒馬普坦6 mg，皮下注射。
　　12�痹碩�失調（因服用抗精神病藥引起）
　　——苯托品1～2 mg，靜脈滴注或肌內注射。
　　13�蹦閱ぱ啄紊�菌血癥
　　——苄青黴素60 mg/kg，靜脈注射。
　　14�奔斃曰嵫嵫�
　　——頭孢麯鬆1g （兒童25 mg/kg，最多不超過1g），每天靜脈滴注，5天。
　　15�鄙觥⑹淠蜆芙崾�絞痛
　　——嗎啡10～15 mg，肌內注射或靜脈滴注（注意呼吸抑製），或甲氧氯普胺10 mg，肌內注射；
　　——吲哚美辛，栓劑。
　　16�鋇ń崾�絞痛
　　——嗎啡0.05～0.1 mg/（kg?h），靜脈滴注（調整到有效速度）；
　　——嗎啡10～15 mg，肌內注射+甲氧氯普胺；
　　——間苯三酚，每次40~80 mg，肌內注射，每天1~3支（40~120 mg）。靜脈滴注：每天劑量可達5支（200 mg），稀釋於5%或10%葡萄糖注射液中靜脈滴注。也可以應用於腎、輸尿管結石絞痛等。
　　17�奔斃砸認傺�
　　——嗎啡10～15 mg，肌內注射+甲氧氯普胺；
　　——嗎啡0.05～0.1 mg/（kg?h），靜脈滴注+甲氧氯普胺。
　　18�奔斃匝Ｔ�
　　——普魯氯嗪12.5 mg，肌內注射；
　　——異丙嗪25 mg，肌內注射；6小時後，普魯氯嗪5～10 mg，口服。
　　19�迸煌�
　　——普魯氯嗪12.5 mg，靜脈滴注或靜脈注射；
　　——甲氧氯普胺10 mg。
　　20�弊導澠掏懷鎏弁�
　　——20%甘露醇125 mL，地塞米鬆5~10 mg，靜脈滴注。
　　21�奔斃躍憑�中毒
　　——美他多辛0.9g（15 mL）+5%葡萄糖注射液500 mL靜脈滴注。
　　三十八、肝膽管結石術後1年，腹痛、腹脹伴發熱20天，闌尾炎術後黃疸、傷口滲液11天
　　——膽石癥膽囊切除，左肝外葉切除，膽道殘餘結石，閤並膽管炎，膽汁性肝硬化，並發急性闌尾炎，闌尾炎術後傷口感染，腹膜炎，肺部感染
　　病曆簡介
　　患者女，46歲，因肝膽管結石手術及T管引流後1年，腹痛、腹脹伴發熱20天、闌尾炎術後黃疸、傷口滲液11天急診入院。1年前患者因肝膽管結石行：膽囊切除、膽道探查、左肝外葉切除、左肝內葉切開取石、T管引流術。術後恢復尚可，帶T管引流齣院，定期復查及行膽道鏡取石（已行12次）等治療。近20天前發作腹痛、持續性陣發性加劇，刀割樣痛、腹脹伴發熱（未測體溫），逐漸加重，並齣現肛門不排氣，即到當地縣醫院就診，考慮“腸梗阻、腸粘連”。予以禁食，補液抗感染等治療，效果不佳，並齣現意識模糊，即轉入當地某上級大醫院就醫。經檢查診斷為：急性腹膜炎、闌尾周圍膿腫？肝硬化、腹腔積液、肝衰竭，低蛋白血癥，膽囊切除、膽道探查、T管引流術後、肝內膽管結石。因考慮急性闌尾炎並腹膜炎、闌尾周圍膿腫，即行急診剖腹探查、闌尾切除、腹腔衝洗引流術。術後行抗感染、培補、支持等治療。效果不佳，又並發肺部感染、胸腔積液並行雙側胸腔引流術，胸、腹部傷口滲液不止及黃疸進行性加深、消瘦等而轉來我院急診科就治。患者病後間斷發熱，能進少量流質，大小便可，體重減17 韆剋。
　　既往史:否認肝炎、結核病、高血壓、外傷、過敏等病史，月經不調、生育正常。
　　入院體查:T 37.5℃，P 92 次/min，R 21 次/min，BP 96/62 mmHg，神清，重病容，精神差，貧血貌，皮膚及鞏膜重度黃染，淺淋巴結不大。胸部無畸形，雙側胸腔引流通暢，淡黃色，100 mL左右，右側呼吸音較左側弱，右下肺未聞及呼吸音，左下肺呼吸音低，未聞及乾濕囉音及摩擦音。心率92 次/min，律齊，心音尚可，無雜音。腹部稍膨隆，腹部傷口感染，傷口蓋滿紗布，部分紗布滲濕並黃染。腹部上下、左右兩側多根引流管通暢，黃混濁或暗紅色引流液，共約200 mL，其中T管引流180～200 mL，呈黃褐色。腹肌稍緊張，壓痛反跳痛不明顯，肝未觸及、脾可觸及。腹腔積液徵（+），腸鳴音弱，下肢無水腫。餘未見異常（圖2381）。實驗室檢查：WBC 10.9×109/L，HGB 90 g/L，PLT 22×109/L，N 71.6%,ALT 202.6 U/L，AST 135.3 U/L，TBIL 176.9 μmol/L，DBIL 143.0 μmol/L,STTP 36.2 g/L，STALB 27.5 g/L，STGLO 21.8 g/L，A/G 1.2∶1，HBsAg 陽性，BUN 8.30 mmol/L，CRE 15.3 μmol/L，UA 49.5 μmol/L，K 3.30 mmol/L，Na 131.2 mmol/L。CT：①左下肺實變感染或部分肺不張。②雙側胸腔積液及胸膜增厚。③脾大，腹腔積液，肝硬化待排除。④肝內膽管擴張並肝內膽管結石。⑤闌尾炎手術後改變。餘未見異常。心電圖正常。
　　圖2381患者黃疸，胸、腹部多根引流管，部分紗布輔料滲濕
　　入院診斷：①黃疸查因——膽石癥膽囊切除，左肝外葉切除、左肝內葉切開取石、T管引流術後，肝內膽管結石閤並膽管炎，梗阻性黃疸可能性大。②急性闌尾炎手術後，傷口、腹腔感染、腹膜炎。③肺感染或部分肺不張。④雙側胸腔積液及引流術後，胸膜增厚。⑤膽汁性肝硬化、腹腔積液、肝衰竭待排除。⑥脾大。⑦貧血。⑧低蛋白血癥。⑨低鈉血癥。
　　處理：患者入院後予以頭孢呱酮、甲硝唑聯閤抗感染，補充白蛋白，瑞肝護肝，茵梔黃退黃，維持水電解質平衡，呋塞米利尿減輕腹腔積液，補充營養等對癥治療。
　　經以上治療一周後，病情稍有好轉，腹部傷口滲液及胸腔引流液減少。但黃疸、腹腔積液仍未全退，且期間有低熱，體溫37��8℃左右，咳嗽無痰。復查B超：膽囊切除術後聲像，肝內膽管多發結石並肝內膽管擴張，肝實質彌漫性病變，脾大，脾門靜脈內徑增寬聲像，腹腔積液，雙側胸腔積液。腹腔積液送檢考慮以漏齣液為主，胸片示肺部感染。根據病情藥敏停用美羅培南，改用頭孢呱酮/舒巴坦等，並調整治療方案：①0��9%生理鹽水100 mL+頭孢呱酮/舒巴坦2g，靜脈滴注，每天2次。②鹽酸莫西沙星250 mL靜脈滴注，每天1次。③凍乾人血白蛋白10g/次，靜脈滴注，隔天1次。
　　另外，間常給予新鮮血漿，並加口服中藥（茵陳膽道湯加減：茵陳、黃芩、梔子、枳殼、木香、金錢草、大黃、柴鬍、茯苓等），水煎，每天2次。半個月後，病情明顯好轉，逐漸拔除胸腔、腹腔引流管及拆除腹部傷口縫綫，保留腹部T管引流，膽汁引流較前清亮，引流量每天200～300 mL，並能下床活動（圖2382）。繼續上述治療一個月餘後，患者黃疸明顯消退，一個月後患者帶T管齣院（圖2383）。
　　圖2382患者能下床活動，膽汁引流較清亮圖2383黃疸較前明顯消退，1個多月後患者帶T管齣院
　　結果：1個月後，患者逐漸康復，腹腔積液消退，黃疸較前明顯消退，T管引流、膽汁引流基本清亮，引流量每天約500 mL。復查：A

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