编辑推荐
适读人群 :临床医师,特别是年轻医师、实习生和医学专业学生 集湘雅医院多年疑难急症病例之大成
汇湘雅医院数年急诊临床经验之精华
★本书收集了中南大学湘雅二医院、湖南省人民医院等医院的经典疑难急症病例,并对其详加解析以及总结经验教训。病案分析中的讨论和体会是本书的一大特点,临床医师阅读后能够深刻体会各个病例治疗中的“得”与“失”,做到扬长补短,提高自己在临床工作中的诊疗水平。
★本书按照“以症切题”从大量急诊科疑难病例中,结合丰富的救治经验,引申“症同病异、病同症异、辩证施治”的急诊临床救治特点与哲理
★本书中有关急诊一线用药的介绍十分具有实用性,它针对急诊科非常常见的各类突发情况,简单明了地阐述如何用药和处理,临床医师阅读后能够及时、正确地处理各项急症,从而缓解或治愈患者的病情。
内容简介
本书收集了自2002年以来资料较完整的疑难急诊病历60余例,通过首诊病症到最后确诊的抢救治疗全过程回顾,结合讨论与文献分析,从而获得对该病的认识与救治体会,并提出疑难危重急症除疾病本身危重、病情复杂多变外,社会环境、心理因素对身体的伤害不可小觑的观点。为不断提高疑难急症的临床救治水平,拓宽临床思路,减少误诊误治,提供了宝贵经验,同时简要介绍了近年临床相关的新知识、新技术。
作者简介
熊光仲,教授、主任医师、博士生导师。中南大学湘雅二医院急救中心、急诊科、急诊医学教研室原主任。历任中华医学会外科创伤专业组委员,美国医学会委员,国家自然基金评委,中华医学会急诊分会质控专家组成员,中国医师协会急诊分会委员,湖南省急诊医学会副主任委员、急诊分会质控中心副主任,湖南省医学会、医师协会常委。发表科研论文60余篇,获国家专利2项,获湖南省科技进步奖1项。
精彩书评
急危重症患者的抢救治疗是临床医师一项重要的医疗工作,尤其疑难急危重症的救治,更是急诊急救医师十分艰难而复杂的临床工作。相信本书的出版,对临床医师,特别是青年急诊急救医师,拓宽视野,减少误诊误治很有帮助。
——李宗浩,中国首席急救专家、中国灾害防御协会救援医学会会长
本书从临床实际需要出发,以急诊科疑难病症为主线,采用“以症切题”,从大量急诊科疑难病例中,结合丰富的救治经验,引申“症同病异、病同症异、辨证施治”的急诊临床救治特点与哲理。为开阔视野,拓宽临床思维,起到了抛砖引玉的作用。
——于学忠,中国医师协会急诊医师分会会长,中华医学会急诊医学分会主任委员
目录
第一部分 疑难急症的抢救治疗
一、疑难急症的救治现状/
二、疑难急症的救治困惑/
三、急诊专业队伍人员的基本素质和水平/
四、急诊救治的基本要求与救治流程/
五、急诊疑难疾病诊断思路/
六、疑难病电子资料登记表/
七、急诊常用药/
八、疑难急症用药知识/
九、急性呼吸窘迫综合征——柏林定义/
十、心脏性猝死/
十一、心肺复苏与生命支持治疗/
十二、多器官功能障碍综合征与多器官功能衰竭/
十三、脑死亡/
第二部分 疑难急症病案分析
一、发热、咳嗽气促,胸腔引流出黑色液体
——侵袭性肺曲霉病合并奇异变形杆菌感染/
二、孕妇发热6天,咳嗽、咳痰伴气促4天
——H7N9禽流感,宫内妊娠27周/
三、发热伴关节疼痛、皮疹10天
——成人Still病/
四、咳嗽、发热、偏瘫
——病毒性肺炎,继发病毒性脑炎,并发出血性脑梗死/
五、反复发热2月余,加重3天
——布氏菌病/
六、发热气促
——多发性创伤并发甲状腺危象/
七、胸背痛伴发热气促
——支原体重症肺炎、胸腔积液/
八、胸闷、气促、咳嗽10天,发热4天
——社区获得性重症肺炎,抗JO1抗体综合征/
九、发热、腹痛1天
——急性淋巴细胞性白血病,2型糖尿病/
十、反复发热1月余,腹痛7天
——B小细胞淋巴瘤/
十一、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻20余天
——急性重型胰腺炎并发胸腔积液,腹腔积液,肠梗阻,嗜血细胞综合征(反应性)/
十二、发热、腹痛4天,昏迷1天
——口服安乃近中毒,合并肺部感染/
十三、反复腹痛、发热、尿频1年余,近又发作10余天
——腹膜后阑尾炎/
十四、发热、腹泻、皮肤溃疡及坏疽
——克罗恩病/
十五、发热、全身皮疹
——非霍奇金淋巴瘤/
十六、发热1周伴左颈部淋巴结肿大2天
——菊池病(Kikuchi’s)/
十七、反复发热、颜面红疹2年,加重1月
——皮病性淋巴结炎/
十八、发热、全身酸痛
——成人Still病/
十九、发热,伴全身疼痛
——流行性出血热/
二十、咽喉、颈部疼痛伴发热7天
——颈部脓肿并气肿/
二十一、反复活动后气促14年,加重伴发热2周
——肺泡蛋白沉着症/
二十二、间歇性咳嗽气促2月余,加重伴发热水肿1周
——重症肺炎,肺肾综合征/
二十三、多发外伤术后发热、黄疸、出血、昏迷5天
——多发性创伤,肺部感染,肝细胞性黄疸,MODS/
二十四、腰椎间盘术后发热
——腰椎间盘术后,感染性休克,脓毒症/
二十五、腹痛、呕吐
——肠梗阻合并重症肺炎/
二十六、腹痛、意识障碍
——1型糖尿病并发,酮症酸中毒/
二十七、腹痛、休克
——自发性肠系膜动脉瘤破裂/
二十八、胸腹痛、呕吐
——膈疝并发肠梗阻/
二十九、妊娠腹痛、呼吸困难伴咳嗽
——风湿性心脏病、肺部严重感染/
三十、腹痛、呕吐
——尿毒症性腹痛/
三十一、腹痛、胆道手术后
——胆囊切除术后并发肠梗阻、心肌梗死/
三十二、腹痛、全身酸痛20余天,脱发14天
——铊中毒,垂体腺瘤并低钠血症/
三十三、腹痛、腹胀
——急性重症胰腺炎合并重症肺炎/
三十四、突发腹痛、呕吐4小时
——主动脉夹层穿孔破裂,动脉粥样硬化/
三十五、腹痛2小时
——孤立性肠系膜上动脉夹层/
三十六、反复腹痛半年,心悸气促2天
——甲状腺功能亢进症/
三十七、妊娠21周,腹痛、腹泻近4个月
——迁延性妊娠腹泻,抗生素相关性腹泻,严重假膜性肠炎/
三十八、肝胆管结石术后1年,腹痛、腹胀伴发热20天,阑尾炎术后黄疸、伤口渗液11天
——胆石症胆囊切除,左肝外叶切除,胆道残余结石,合并胆管炎,胆汁性
肝硬化,并发急性阑尾炎,阑尾炎术后伤口感染,腹膜炎,肺部感染/
三十九、胸闷、气促3天,咳嗽1天
——肺部感染,原发性高血压3级极高危组,高脂血症(轻度)/
四十、反复咳嗽气喘40年、加重10余天
——哮喘持续发作(重型),水、电解质紊乱,呼吸性碱中毒/
四十一、活动后气促2月余,加重3天
——肺栓塞,肺大疱,冠状动脉粥样硬化性心脏病/
四十二、反复胸闷、心悸、气促26年,再发并加重2个多小时、妊娠5个月
——先天性心脏病:动脉导管未闭;二尖瓣狭窄并关闭不全,室上性心动过速,心力衰竭,妊娠中期(活胎)/
四十三、胸闷、气促半年,加重5天
——库欣综合征,右肾上腺皮质癌全身多处转移并肺部感染/
四十四、创伤后呼吸困难
——哮喘持续发作,多发性肋骨骨折/
四十五、头晕3天,胸闷、气促6小时
——肺部感染、急性心肌梗死、心力衰竭、尿毒症/
四十六、头晕、腹痛12天,胸闷气促3天
——胰腺囊腺癌并感染,肾脏转移,原发性高血压,胆石症/
四十七、突发胸痛14天,晕倒伴短时意识丧失2次
——主动脉夹层破裂,失血性贫血/
四十八、头痛头晕2天,晕倒伴神志不清2小时
——脑出血(右侧硬膜下血肿,矢状窦出血),脑静脉窦血栓形成/
四十九、突发胸背痛30小时伴神志不清
——急性广泛前壁+侧壁心肌梗死,心搏骤停,心肺复苏术,肺部感染/
五十、再发胸背部疼痛,伴大汗淋漓、恶心、呕吐1天
——复发性主动脉夹层/
五十一、突发胸痛26小时,心搏骤停复苏后意识丧失、抽搐
——急性广泛前壁心肌梗死,心搏骤停复苏后缺氧性脑病/
五十二、反复心悸、气促7年,近加重伴呼吸困难2天
——扩张型心肌病,心律失常,CLBBB/
五十三、呕血、胸闷1天
——上消化道大出血,华法林过量出血/
五十四、反复呕血、黑便4天
——食管静脉曲张破裂出血,失血性贫血,慢性乙型病毒性肝炎、肝硬
化/
五十五、误食洗发水3小时
——洗发液中毒,吸入性肺炎/
五十六、长头发被收割机绞入后疼痛、出血、晕厥7小时
——全头皮撕脱伤,失血性休克/
五十七、反复口干、乏力、呕吐5年,加重5月
——垂体瘤部分囊变,并发低钠血症,继发肾上腺皮质、甲状腺功能减退/
五十八、口服百草枯后呕吐、腹痛3小时
——急性重度百草枯中毒,并发消化道出血、呼吸衰竭/
五十九、注射维生素K1后突发面部潮红、大汗、血压下降
——维生素K1过敏/
六十、高温下剧烈活动后神志不清
——热射病,静脉毒品依赖、传染性乙型病毒性肝炎/
六十一、左上肢被不明生物咬伤后肿胀4天
——毒蛇咬伤/
六十二、颜面部、右肩部自发性瘀斑、出血及皮下血肿5天
——Fib降低性凝血功能障碍,继发性出血,马方综合征/
六十三、腹胀、乏力、黄疸
——慢性丙型病毒性肝炎急性发作(重型),并发血小板减少,肝衰竭/
附录常用中英文对照/
参考文献
精彩书摘
(一)急诊一线用药
被奉为澳大利亚全科医师的“圣经”的Murtagh s General Practice,在我国也产生了巨大的影响,本书对其要点予以收录,供参考。
全科医学急诊已经发展成为实用全科医学技术,无论哪种急诊情况,全科医师都要确保氧气设备的正常运转,并且保证静脉滴注设备(特别是输液管)的正常。另外,在没有特殊说明的情况下,所有药物剂量均为成人剂量。
1�奔毙孕脑葱苑嗡�肿
——呋塞米40~80 mg,静脉滴注(或常用量加倍);
——三硝酸甘油酯1次(雾化剂);
考虑使用(特别是胸痛的情况下)
——吗啡5 mg,静脉滴注+甲氧氯普胺10~20 mg,静脉滴注;
在急诊室(如果情况不好转)
——持续呼吸道正压通气(CPAP),或双水平呼吸道正压通气(BIPAP)。
2�奔毙怨�敏反应
——肾上腺素0.3~0.5 mg (1∶1000),肌内注射。如果没有得到快速改善,在需要的情况下每5分钟重复1次;
——沙丁胺醇,吸入;
——异丙嗪10 mg,静脉滴注;
——静脉滴注液(0.9%氯化钠溶液20 mL/kg,混合1~2分钟);
——考虑使用皮质醇类药物或胰高血糖素。
3�毖�管性水肿和急性荨麻疹
——异丙嗪25 mg,肌内注射。
4�毕�喘病
——沙丁胺醇6~12岁,雾化吸入;
——氢化可的松200 mg,静脉滴注;
如果严重
——肾上腺素0.3~0.5 mg (1∶1000),肌内注射或皮下注射。
5�毕�喘(严重)
——地塞米松0.15 mg/kg,肌内注射(或口服),或泼尼松龙1 mg/kg,口服;
如果严重
——肾上腺素0.1%溶剂,5 mL喷雾。
6�瘪拆锍中�状态
——地西泮5~20 mg,静脉滴注(不超过2 mg /min),或咪达唑仑5~10 mg,肌内注射,口服或鼻内给药;
——然后静脉滴注丙戊酸钠或苯妥英钠。
7�卑⑵�类止痛药引起的呼吸抑制
——盐酸纳洛酮0.4(或0.2) mg,静脉滴注,或0.2 mg肌内注射。
8�毙募」K�
——阿司匹林100~300 mg,肠溶;
——硝酸甘油,气雾剂或片剂(最多3次);
——盐酸吗啡注射液5~10 mg,皮下、静脉注射或静脉滴注,注意呼吸抑制;
如果仍疼痛
——转送到医院急诊科继续治疗。
9�钡脱�糖症
——胰高血糖素1 mg/mL,皮下注射,或静脉滴注,然后饮用糖水;
——50%葡萄糖注射液20 mL,静脉注射。
10�敝芷谛云�头痛(严重)
——甲氧氯普胺10 mg,静脉滴注,或双氢麦角胺1~2 mg肌内注射(心肌梗死、血管手术后、严重高血压、尿毒症、脓毒症、孕妇和哺乳期妇女等禁用);
——氟哌啶醇5 mg,肌内注射或静脉滴注;
——舒马普坦6 mg,皮下注射。
11�贝约�性头痛
——100%氧气6L/min,15分钟;
——甲氧氯普胺10 mg,静脉滴注+双氢麦角胺0.5 mg,缓慢静脉滴注;
——舒马普坦6 mg,皮下注射。
12�痹硕�失调(因服用抗精神病药引起)
——苯托品1~2 mg,静脉滴注或肌内注射。
13�蹦阅ぱ啄紊�菌血症
——苄青霉素60 mg/kg,静脉注射。
14�奔毙曰嵫嵫�
——头孢曲松1g (儿童25 mg/kg,最多不超过1g),每天静脉滴注,5天。
15�鄙觥⑹淠蚬芙崾�绞痛
——吗啡10~15 mg,肌内注射或静脉滴注(注意呼吸抑制),或甲氧氯普胺10 mg,肌内注射;
——吲哚美辛,栓剂。
16�钡ń崾�绞痛
——吗啡0.05~0.1 mg/(kg?h),静脉滴注(调整到有效速度);
——吗啡10~15 mg,肌内注射+甲氧氯普胺;
——间苯三酚,每次40~80 mg,肌内注射,每天1~3支(40~120 mg)。静脉滴注:每天剂量可达5支(200 mg),稀释于5%或10%葡萄糖注射液中静脉滴注。也可以应用于肾、输尿管结石绞痛等。
17�奔毙砸认傺�
——吗啡10~15 mg,肌内注射+甲氧氯普胺;
——吗啡0.05~0.1 mg/(kg?h),静脉滴注+甲氧氯普胺。
18�奔毙匝T�
——普鲁氯嗪12.5 mg,肌内注射;
——异丙嗪25 mg,肌内注射;6小时后,普鲁氯嗪5~10 mg,口服。
19�迸煌�
——普鲁氯嗪12.5 mg,静脉滴注或静脉注射;
——甲氧氯普胺10 mg。
20�弊导渑掏怀鎏弁�
——20%甘露醇125 mL,地塞米松5~10 mg,静脉滴注。
21�奔毙跃凭�中毒
——美他多辛0.9g(15 mL)+5%葡萄糖注射液500 mL静脉滴注。
三十八、肝胆管结石术后1年,腹痛、腹胀伴发热20天,阑尾炎术后黄疸、伤口渗液11天
——胆石症胆囊切除,左肝外叶切除,胆道残余结石,合并胆管炎,胆汁性肝硬化,并发急性阑尾炎,阑尾炎术后伤口感染,腹膜炎,肺部感染
病历简介
患者女,46岁,因肝胆管结石手术及T管引流后1年,腹痛、腹胀伴发热20天、阑尾炎术后黄疸、伤口渗液11天急诊入院。1年前患者因肝胆管结石行:胆囊切除、胆道探查、左肝外叶切除、左肝内叶切开取石、T管引流术。术后恢复尚可,带T管引流出院,定期复查及行胆道镜取石(已行12次)等治疗。近20天前发作腹痛、持续性阵发性加剧,刀割样痛、腹胀伴发热(未测体温),逐渐加重,并出现肛门不排气,即到当地县医院就诊,考虑“肠梗阻、肠粘连”。予以禁食,补液抗感染等治疗,效果不佳,并出现意识模糊,即转入当地某上级大医院就医。经检查诊断为:急性腹膜炎、阑尾周围脓肿?肝硬化、腹腔积液、肝衰竭,低蛋白血症,胆囊切除、胆道探查、T管引流术后、肝内胆管结石。因考虑急性阑尾炎并腹膜炎、阑尾周围脓肿,即行急诊剖腹探查、阑尾切除、腹腔冲洗引流术。术后行抗感染、培补、支持等治疗。效果不佳,又并发肺部感染、胸腔积液并行双侧胸腔引流术,胸、腹部伤口渗液不止及黄疸进行性加深、消瘦等而转来我院急诊科就治。患者病后间断发热,能进少量流质,大小便可,体重减17 千克。
既往史:否认肝炎、结核病、高血压、外伤、过敏等病史,月经不调、生育正常。
入院体查:T 37.5℃,P 92 次/min,R 21 次/min,BP 96/62 mmHg,神清,重病容,精神差,贫血貌,皮肤及巩膜重度黄染,浅淋巴结不大。胸部无畸形,双侧胸腔引流通畅,淡黄色,100 mL左右,右侧呼吸音较左侧弱,右下肺未闻及呼吸音,左下肺呼吸音低,未闻及干湿啰音及摩擦音。心率92 次/min,律齐,心音尚可,无杂音。腹部稍膨隆,腹部伤口感染,伤口盖满纱布,部分纱布渗湿并黄染。腹部上下、左右两侧多根引流管通畅,黄混浊或暗红色引流液,共约200 mL,其中T管引流180~200 mL,呈黄褐色。腹肌稍紧张,压痛反跳痛不明显,肝未触及、脾可触及。腹腔积液征(+),肠鸣音弱,下肢无水肿。余未见异常(图2381)。实验室检查:WBC 10.9×109/L,HGB 90 g/L,PLT 22×109/L,N 71.6%,ALT 202.6 U/L,AST 135.3 U/L,TBIL 176.9 μmol/L,DBIL 143.0 μmol/L,STTP 36.2 g/L,STALB 27.5 g/L,STGLO 21.8 g/L,A/G 1.2∶1,HBsAg 阳性,BUN 8.30 mmol/L,CRE 15.3 μmol/L,UA 49.5 μmol/L,K 3.30 mmol/L,Na 131.2 mmol/L。CT:①左下肺实变感染或部分肺不张。②双侧胸腔积液及胸膜增厚。③脾大,腹腔积液,肝硬化待排除。④肝内胆管扩张并肝内胆管结石。⑤阑尾炎手术后改变。余未见异常。心电图正常。
图2381患者黄疸,胸、腹部多根引流管,部分纱布辅料渗湿
入院诊断:①黄疸查因——胆石症胆囊切除,左肝外叶切除、左肝内叶切开取石、T管引流术后,肝内胆管结石合并胆管炎,梗阻性黄疸可能性大。②急性阑尾炎手术后,伤口、腹腔感染、腹膜炎。③肺感染或部分肺不张。④双侧胸腔积液及引流术后,胸膜增厚。⑤胆汁性肝硬化、腹腔积液、肝衰竭待排除。⑥脾大。⑦贫血。⑧低蛋白血症。⑨低钠血症。
处理:患者入院后予以头孢哌酮、甲硝唑联合抗感染,补充白蛋白,瑞肝护肝,茵栀黄退黄,维持水电解质平衡,呋塞米利尿减轻腹腔积液,补充营养等对症治疗。
经以上治疗一周后,病情稍有好转,腹部伤口渗液及胸腔引流液减少。但黄疸、腹腔积液仍未全退,且期间有低热,体温37��8℃左右,咳嗽无痰。复查B超:胆囊切除术后声像,肝内胆管多发结石并肝内胆管扩张,肝实质弥漫性病变,脾大,脾门静脉内径增宽声像,腹腔积液,双侧胸腔积液。腹腔积液送检考虑以漏出液为主,胸片示肺部感染。根据病情药敏停用美罗培南,改用头孢哌酮/舒巴坦等,并调整治疗方案:①0��9%生理盐水100 mL+头孢哌酮/舒巴坦2g,静脉滴注,每天2次。②盐酸莫西沙星250 mL静脉滴注,每天1次。③冻干人血白蛋白10g/次,静脉滴注,隔天1次。
另外,间常给予新鲜血浆,并加口服中药(茵陈胆道汤加减:茵陈、黄芩、栀子、枳壳、木香、金钱草、大黄、柴胡、茯苓等),水煎,每天2次。半个月后,病情明显好转,逐渐拔除胸腔、腹腔引流管及拆除腹部伤口缝线,保留腹部T管引流,胆汁引流较前清亮,引流量每天200~300 mL,并能下床活动(图2382)。继续上述治疗一个月余后,患者黄疸明显消退,一个月后患者带T管出院(图2383)。
图2382患者能下床活动,胆汁引流较清亮图2383黄疸较前明显消退,1个多月后患者带T管出院
结果:1个月后,患者逐渐康复,腹腔积液消退,黄疸较前明显消退,T管引流、胆汁引流基本清亮,引流量每天约500 mL。复查:A
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