具體描述
內容簡介
《病曆書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版）》堅持科學、規範、適宜、簡化和可操作性的原則，在總結原《病曆書寫規範》經驗的基礎上修訂而成。本次修訂仍保留瞭病例分型和病例醫療缺陷分度、分級標準評價方法，並對病曆書寫及病例質量評定標準內容、醫患溝通記錄、部分檢查和治療申請、報告單、錶格式病曆及附錄進行瞭修改，在病案管理部分增加瞭對電子病曆管理的要求。修改後的《病曆書寫規範》進一步明確瞭臨床診斷、治療、手術質量及書寫管理，更重視病曆書寫及其質量評價的科學性、實踐性和可操作性，旨在促進全省各級各類醫療機構和醫務人員科學、標準、規範的診療行為，全麵提高醫療質量和技術水平。目錄
病曆書寫法規性文件
衛生部關於印發《病曆書寫基本規範》的通知
衛生部關於印發《電子病曆基本規範（試行）》的通知
衛生部關於印發《處方管理辦法》的通知
衛生部關於印發《醫院處方點評管理規範（試行）》的通知
《中華人民共和國侵權責任法》醫療有關章節摘錄
湖南省病曆書寫規範
第一章 概述
第一節 規範病曆
一、病曆分類及名稱定義
二、病曆的地位與作用
第二節 病曆書寫的基本規定
一、格式
二、時限
三、書寫要求
第二章 病曆書寫規範
第一節 病曆書寫的種類與格式內容
門診病曆
急診（留觀）病曆
住院病曆
住院病案首頁
完整住院病曆
入院記錄
再次或多次入院記錄
24小時內入齣院記錄
24小時內入院死亡記錄
病程記錄
首次病程記錄
日常病程記錄
上級醫師查房記錄
疑難病例討論記錄
交（接）班記錄
交班記錄
接班記錄
轉科及接收記錄
轉科（轉齣）記錄
接收（轉入）記錄
階段小結
搶救記錄
有創診療操作記錄
介入治療記錄
會診記錄
……
第三章 住院病例（案）醫療質量評定標準
第四章 病案管理
附錄
精彩書摘
第四章 電子病曆的管理第十七條 醫療機構應當成立電子病曆管理部門並配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病曆和住院電子病曆的收集、保存、調閱、復製等管理工作。
第十八條 醫療機構電子病曆係統應當保證醫務人員查閱病曆的需要，能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病曆資料。
第十九條 患者診療活動過程中産生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫學影像信息、心電圖、錄音、錄像等）應當納入電子病曆係統管理，應確保隨時調閱、內容完整。
第二十條 門診電子病曆中的門（急）診病曆記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔後不得修改。
第二十一條 住院電子病曆隨患者齣院經上級醫師於患者齣院審核確認後歸檔，歸檔後由電子病曆管理部門統一管理。
第二十二條 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以采取措施使之信息數字化後納入電子病曆並留存原件。
第二十三條 歸檔後的電子病曆采用電子數據方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病曆紙質版本應當統一規格、字體、格式等。
第二十四條 電子病曆數據應當保存備份，並定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病曆數據能夠及時恢復。當電子病曆係統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。
第二十五條 醫療機構應當建立電子病曆信息安全保密製度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復製、打印電子病曆的相應權限，建立電子病曆使用日誌，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復製電子病曆。
第二十六條 醫療機構應當受理下列人員或機構復印或者復製電子病曆資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
（三）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；
（四）患者授權委托的保險機構。
第二十七條 醫療機構應當指定專門機構和人員負責受理復印或者復製電子病曆資料的申請，並留存申請有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險閤同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：
（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；
（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關係的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料；
（五）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障製度有關規定執行；
（六）申請人為保險機構的，應當提供保險閤同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險閤同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。閤同或者法律另有規定的除外。
前言/序言
用戶評價
評分我是一名對醫療信息係統和數據化管理感興趣的讀者。看到《病曆書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版）》這個書名，我立刻聯想到電子病曆的發展和應用。在數字化時代，病曆的管理和質量評價也必然麵臨新的挑戰和機遇。我猜想，這本書在“管理規定”和“評定標準”的部分，很可能會涉及到電子病曆的特點和要求，例如數據的安全性、隱私保護、信息化的錄入規範、電子簽名等等。同時，電子病曆的齣現也為醫療質量的評價提供瞭更豐富的數據支持和更便捷的工具。我期待書中能夠介紹如何利用電子病曆係統來收集、分析病曆數據，從而進行更科學、更精準的醫療質量評價。此外，書中關於“修訂版”的字樣，也讓我想到，隨著技術的發展和醫療模式的變革，病曆的書寫和管理方式也在不斷演進，這本書的修訂，很可能就包含瞭對這些新趨勢的迴應。這對於推動醫療信息化的發展，提升醫療服務效率和質量，具有重要的理論和實踐意義。
評分這本書的書名，讓我聯想到醫學教育和培訓中的重要環節。作為一名對醫學知識充滿求知欲的讀者，我深知規範的病曆書寫是醫學生和年輕醫生必須掌握的基礎技能，而完善的管理規定和質量評定標準，則是保證醫療水平和醫療安全的重要基石。我設想，這本書會以一種清晰、易懂的方式，嚮讀者傳達病曆書寫的核心原則和具體方法，例如如何進行有效的病史采集，如何準確地描述體格檢查結果，如何清晰地記錄診斷和治療過程，以及如何撰寫規範的齣院小結等等。同時，書中關於“醫療質量評定標準”的部分，我相信會為醫務人員提供一個自我評估和學習的框架，幫助他們識彆自身的不足，並加以改進。而“修訂版”的字樣，則錶明這本書的內容是經過不斷打磨和完善的，它一定包含瞭近年來在醫學教育和臨床實踐中的最新成果和經驗，對於提升我國整體的醫療教育水平和臨床實踐能力，具有重要的參考價值。
評分作為一名曾經接觸過醫療領域，但非直接從業人員的讀者，我對這本書充滿瞭好奇。它的書名聽起來非常專業，但“管理規定”和“質量評定標準”這些詞匯，又讓我感受到一種深入人心的規範性和嚴謹性。我設想，這本書不僅僅是麵嚮醫療專業人士，它所倡導的規範和標準，實際上也關係到每一位患者的權益。一份規範、完整的病曆，能夠更好地體現醫生的診療過程，也能夠為患者提供更清晰的健康信息。我特彆期待書中關於“醫療質量評定標準”的部分，能夠幫助我理解，一份閤格的病曆應該包含哪些關鍵要素，以及如何從這些要素中判斷醫療服務的質量。這有助於我更理性地看待醫療過程，也能讓我對自己的健康有更清晰的認識。同時，書中的“修訂版”字樣，也暗示瞭醫學領域的不斷發展，這本書的更新，一定程度上也反映瞭醫學界在病曆管理和質量控製方麵的最新思考和實踐。
評分這本書給我最直觀的感受就是它的全麵性。從書名來看，它涵蓋瞭病曆書寫的“規範與管理規定”，這可以說是病曆工作的“硬件”和“軟件”的統一。這意味著它不僅告訴我們“怎麼寫”，還告訴我們“怎麼管”。對於一個醫院的管理者來說，建立一套清晰、有效的病曆管理製度是保證醫療質量和醫療安全的基礎。而對於一綫醫生和護士來說，掌握規範的病曆書寫方法則是日常工作的基本功。我猜想，書中會詳細介紹病曆的各項基本原則，例如真實性、完整性、準確性、及時性、客觀性等，並就如何體現這些原則給齣具體的指導。同時，關於“病曆（案）醫療質量評定標準”，我期待看到一套係統性的評價體係，能夠從多個維度來衡量病曆的質量，比如診斷的依據是否充分，治療方案是否恰當，病情記錄是否及時，醫囑是否清晰等等。這套標準不僅是對醫務人員的約束，更是提升醫療服務水平的指南。一本好的參考書，應該能夠幫助讀者解決實際問題，這本書給我的感覺就是如此。
評分作為一名對醫療行業未來發展趨勢充滿關注的普通讀者，我注意到這本書的齣現，並且對其“醫療質量評定標準”的部分産生瞭濃厚的興趣。在我看來，醫療質量是整個醫療體係的生命綫，而病曆則是衡量和評價醫療質量最直接、最核心的載體之一。如果病曆書寫混亂、信息不全，那麼後續的診斷、治療、隨訪甚至司法鑒定都將麵臨巨大的睏難。因此，一本能夠提供清晰、可操作的質量評定標準，並結閤詳細的病曆書寫規範的書籍，其價值是難以估量的。我設想，書中會對醫療質量的各個維度進行細緻的劃分，例如診斷的準確性、治療的閤理性、醫患溝通的充分性、醫療文書的完整性和規範性等等，並為每一個維度設定明確的評判指標和評分體係。這不僅能指導醫務人員如何更好地完成病曆書寫，更重要的是，能夠為醫院管理者提供一個有效的質量監控和改進的工具，從而推動整個醫療服務水平的提升。我認為，這本書的齣現，標誌著我國在醫療質量管理方麵正朝著更加科學化、精細化、標準化的方嚮邁進，這對於提升全民健康水平具有深遠的意義。
評分這本書的書名給我一種“厚重”的感覺，仿佛它承載著醫學界多年的經驗和智慧。我是一個對醫療管理和運營非常感興趣的讀者，所以我特彆關注“管理規定”和“醫療質量評定標準”這兩部分。在我看來，病曆管理不僅是技術層麵的問題，更是管理層麵的重要課題。一套完善的病曆管理製度，能夠有效提升醫院的整體運營效率，降低醫療風險，並最終提升患者的滿意度。我設想，書中會詳細闡述病曆的分類、歸檔、藉閱、銷毀等一係列管理流程，並為如何建立和執行這些流程提供具體的指導。而“醫療質量評定標準”則更是重中之重，它能夠為醫院管理者提供一個量化的工具，來評估病曆質量，進而評估醫生的診療水平，最終實現醫療質量的持續改進。這本書的“修訂版”字樣，也讓我相信它一定包含瞭近年來在醫療質量管理方麵的最新理念和實踐經驗，這對於我理解現代醫院的管理模式具有重要的啓發意義。
評分這本書的書名本身就透露齣一種嚴謹與權威的氣息。作為一個對醫學法律法規和醫療糾紛處理有所瞭解的讀者，我深知規範的病曆書寫在醫療安全和法律維權中的重要性。很多醫療糾紛的發生，都與病曆記錄不完整、不準確、不規範有著直接或間接的關係。因此，一本詳盡闡述病曆書寫規範和管理規定的書籍，對於預防和處理醫療糾紛具有不可替代的作用。我期待這本書能夠清晰地解釋病曆中的關鍵要素，例如主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療方案、病情變化記錄、醫囑、齣院小結等，並對每一部分的要求給齣具體、可操作的指導。同時，書中可能還會涉及病曆的修改、補充、封存、銷毀等一係列管理規定，以及在不同情況下的處理方式。此外，“醫療質量評定標準”的部分，我相信會為如何客觀、公正地評價一份病曆的質量提供科學的依據，這對於提高醫療服務水平、促進醫務人員的專業發展具有重要的指導意義。
評分當我第一次看到這本書的書名時，我立刻被它所傳達齣的專業性和權威性所吸引。作為一名對醫學倫理和患者權益保護非常關注的讀者，我深知規範的病曆書寫和嚴格的管理規定，對於保障患者的知情權、選擇權以及就醫安全至關重要。我期待書中能夠詳細闡述如何通過病曆書寫，體現醫務人員對患者的尊重和人文關懷，例如對病情解釋的清晰度，對治療方案選擇的建議，以及對患者隱私的保護等等。同時，“醫療質量評定標準”的部分，我相信會為如何客觀、全麵地評價一次醫療行為提供科學的依據。這不僅僅是為瞭評價醫務人員的工作，更是為瞭不斷提升醫療服務的質量，最終讓患者受益。這本書的“修訂版”字樣，更讓我對其內容的時效性和前沿性充滿期待，它一定能夠反映齣近年來在醫學倫理、患者權利保護以及醫療服務質量提升方麵的最新進展和要求。
評分這本書的封麵設計相當樸實，沒有花哨的插圖，一眼就能看齣它是一本非常專業且嚴謹的醫學著作。拿到手中，紙張的質感也很好，厚實且帶有一定韌性，翻閱起來不容易損壞。雖然我對病曆書寫和管理方麵的細節瞭解不多，但從其厚度來看，內容一定是相當詳盡的。我尤其對“修訂版”這個標簽感到好奇，這意味著它一定吸收瞭近年來醫學界在病曆規範化和質量管理方麵的新思想、新進展，以及可能在實際操作中發現的一些需要改進的地方。這讓我相信，書中會包含很多具有時效性和實踐指導意義的內容。我期待著能夠從中學習到如何更科學、更規範地記錄和管理病曆，這對於提高醫療服務質量、保障患者權益，以及規範醫療行為都至關重要。我設想，書中應該會對不同科室、不同病情階段的病曆書寫有詳細的指南，並且還會涉及病曆的保存、查閱、銷毀等全流程管理規範，甚至可能包括對電子病曆係統的應用和管理建議。這是一本對於所有從事醫療行業的人來說都不可或缺的參考書籍，能夠幫助我們打下堅實的理論基礎，並將其轉化為臨床實踐中的規範操作。
評分我是一名對醫學文獻編纂和信息管理非常感興趣的讀者。看到《病曆書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版）》這個書名，我的第一反應就是它是一部體係非常龐大、內容非常豐富的參考工具書。書名中的“規範”、“規定”和“標準”這幾個詞匯，就足以說明其內容的權威性和指導性。我推測，這本書不僅僅是簡單羅列一些條條框框，而是在深入分析瞭大量臨床實踐中的案例和問題後，提煉齣的精華。它可能包含瞭從病曆的起始記錄到最終歸檔的全過程指導，以及在各個環節中可能齣現的各種問題及其解決方案。更重要的是，“修訂版”意味著它不是一成不變的，而是緊跟時代發展的步伐，不斷更新和完善。這對於快速發展的現代醫學來說是至關重要的。這本書的齣現，無疑將為醫療機構的管理者、病案科的專業人員，以及一綫醫務人員提供一個強有力的支持，幫助他們建立起一套科學、嚴謹、高效的病曆管理體係，並以此為基礎，不斷提升醫療質量，保障醫療安全。
（二）申請人為患者代理人的，應L當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關係的法定證明材料；
評分總的來說能明顯看齣韓寒年少可以使用大量比喻象徵手法的些微嬌柔做作，但絕對是好書，韓寒的代錶作之一。 《三重門》這本書已經齣版瞭十年瞭，我纔有機會讀它，可見韓寒所說不假。我的確是由於父母很看重學習的緣故，過去很少讀小說，像《三重門》這樣被許多人稱之為遺毒學生的書，自然是讀不到。按理說我讀瞭這本書後應成為韓寒的粉絲，因為過去我的處境和韓寒所批判的很相似。的確，我過去也反對我的父母不讓我讀小說，如今也這麼認為，唯一的區彆是我對父母多瞭一些理解。因而，我認為韓寒的《三重門》思想的確深刻，但還是有些偏頗。 首先，我肯定的是如今的教育製度的確有問題。正如韓寒所說，高考取材製度讓許多學習不行但能力齣眾或有其他天賦的同學淹沒在人海之中。打個比方，如果我是菲爾普斯，甭說八枚金牌，就是遊泳池也不會去幾次，我隻會把去遊泳池的時間貢獻給補課。如此看來，高考製度問題很大，但能否找齣彆的更好的教育製度嗎？我覺得不可能。我從韓寒的後記中感受到，韓寒是想讓大傢在自己的特長方麵去發展，而不是去全麵發展從而全麵平庸。可是，社會選擇人纔需要標準，需要比較，如何纔能讓這些在某一方麵有建樹同學去得到社會的認可呢？很難。打個比方，你說你業務能力強，想有一個業務能力大賽讓你脫穎而齣，可這很明顯不現實。其一，讓還未走嚮社會的同學去比拼業務能力，不妥，其二，人和人的業務能力又能差多少，像中國這樣的人口大國，還不是要像考高考那樣韆軍萬馬過獨木橋。因而，高考的存在是必然的，而之所以高考有那麼多的弊端，這是由中國的國情所決定的，中國人口太多，人人都想過好日子，住洋房，開寶馬，怎麼辦？於是，高考這樣的競爭機製就誕生瞭，高考為人們提供瞭一個相對公平的競爭平颱，隻要你去努力，就會成功。唯一不好的是那些像韓寒一樣的金子大部分都不能像韓寒一樣發光。可這賴不到高考身上，這些人不發光的最大原因是沒有找到“文化課學習”和“潛能開發”的平衡點，也就是說，這些人沒有像韓寒一樣找到屬於自己的“具有自己特色的成功道路”。說到底，盡管高考製度有太多的弊端，但從中國的國情看，這個製度是這個社會所能提供的最好的製度。 但是，好歸好，缺點還是不少。正如韓寒在《三重門》中所抱怨的那樣，如今的教育過於僵化。舉個例子，曹禺的《雷雨》，這篇話劇其實怎麼看都行，但老師和教參就是要讓你死闆的理解為社會的黑暗什麼的，我就認為雷雨反應的是命運不可阻擋，不可戰勝這一主題，但考試時如果這樣答，肯定就錯瞭。所以我覺得這樣僵化的教育其實是禁錮瞭我們的思想，使我們陷入一個固定的模式，這對我們思想的成熟是極為不利的。還有，如今的教育官僚化，市場化，花錢進重點就像過去的男子進妓院一樣稀鬆平常。最後再報怨一句，政府能不能像給官員配好車一樣在教育的投入再多一點？ 其實，我覺得《三重門》這本書適閤大人去看，尤其是那些教育部門的權威，那些有免費好車的人，希望他們從中能得到一點毒害。學生呢，最好不要看《三重門》，看瞭你們會更叛逆，會被遺毒，當然，如果非要看的話，還是先看看我這篇僞書評，得到免疫保護後，再去看《三重門》。
評分東西很棒，我很喜歡，客服服務也好
評分很好。。。。。。。。
評分好。。。。。。。。。。。。。。。。
評分對於醫生來說，很重要的一本書啊
評分一直想找這本書，前兩天朋友讓我來看看，終於拿到書瞭。。
評分一直沒時間看，下次找個時間再看
評分原創書評
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