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内容简介

　　有些惭愧地说，我在大学期间和在同济医院工作期间，不太用功。大学期间，总是比较晚到教室学习，又是早回寝室的。在同济医院作住院医生时，同学、朋友很多，自己兴趣又广泛，喜欢踢足球、喜欢打牌，每天晚上都玩得很晚、很嗨。学习基本上靠获取上级医生查房讲的知识为主，无忧无虑，不思进取。1991年去德国学习是我人生的一次重大转变。到了德国才真正意识到差距是如此巨大。我的导师JHelms教授是国际上著名的耳科大师，耳硬化症镫骨手术从切口开始到缝完皮，一般只需要15分钟；3cm以内的听神经瘤，手术时间从未超过一个半小时。震撼！绝对的震撼！我当时感觉我的导师就是江湖中的风清扬，像大海，深不见底；像高山，看不到顶。1994年在德国Bochum的一个耳显微技术学习班上，一位著名的耳科教授演示中耳炎手术。非常罕见的是，这个患者有脑脓肿。中耳炎出现脑脓肿当时在中国还很常见，而在德国
　　已经绝迹多年了。JHelms教授做手术讲解，那位做手术演示的教授显然没有处理脑脓肿的经验，但是他很聪明，他说：“现在是英雄出场的时候了，应该请我们之中德高望重的JHelms教授展示一下了。”JHelms教授很风趣地说：“我想也是”。当JHelms教授准确地定位穿刺，脑脓肿的脓液被缓缓放出时，现场所有观摩手术的医生集体站立，长时间鼓掌。非常像好莱坞大片结尾时，英雄拯救了世界以后的场景。对我的医学生涯影响大的无疑就是在德国师从JHelms教授的那段经历了。遗憾的是导师后来因为中风不能继续手术，年轻医生无法现场观摩到大师的精湛技艺了。但是，导师虽然淡出江湖，但江湖仍然满是导师的传说！留学德国，让自己改变了许多，大的改变还是能够静下心来学习了。白天观摩大师的手术，晚上接着看书，努力领会大师思想的奇妙之处。随着自己功底的提升，每次阅读都会有新的收获，在第二遍、第三遍阅读时的收获会更多。不是每个人都有直接向大师讨教的缘分，但是书籍就是向大师讨教的媒介，通过书籍，你可以穿越时空，领悟大师的精髓，使自己得到提高。虽然工作很忙，我至今还保持着每周抽出半天左右的时间用来读书的习惯。回国后经过20多年的努力，我今天终于可以说，导师的高山，我能看到顶了；导师的大海，我能看到底了。但是我永
　　远达不到他的高度，因为他是天才，不世出的天才。我终于能够理解“十年树木百年树人”的含义了，天才是几百年才能出一个的。CT的发明者GodfreyNewboldHounsfield有句名言：学习是获取别人智慧的过程。天生聪颖的高智商者毕竟凤毛麟角，但是只要学习，不断地学习，作为一名医生就能够不断进步，提高自己的技术水平，更好地改善疗效。我深信，天才的医生不是培养出来的。大多数医生只要不断地努力学习，都可以成为好医生。为难忘1999年，我再次到德国学习，收到一份特殊的圣诞礼物。JHelms教授告知我圣诞礼物太沉了，需要我自己去他的办公室拿。我走进JHelms教授的办公室，他的秘书指着一个大箱子说，这就是教授给您的。里面是全套耳鼻咽喉头颈外科全书和全套手术图谱。这是多么令我震撼的礼物啊！每本书要数百美金，而其内的知识又岂能是用金钱计算出来的！谈到国内耳鼻咽喉头颈外科专业的精品书，首推20世纪70年代末武汉医学院牵头编写的《耳鼻咽喉科学(第二版)》，主编是魏能润教授。魏能润教授是我国耳鼻咽喉科的鼻祖，是耳鼻咽喉科先驱李宝实教授的大弟子。当年武汉协和医院（现华中科技大学同济医学院附属协和医院）还有一位才子——王聪教授。王聪教授英文好，文献读的非常多，号称活字典，
　　是个著名的“笔杆子”。我曾经在德国与魏能润教授相识，魏老说这本书他找了国内20多位知名教授，集体在庐山写了半年，每天各位教授除了自己写，就是大家一起一字一句地讨论，所以这本书中的很多内容至今仍有借鉴意义，堪称经典。现在想要将20多位作者集中起来半年专门写书是难上加难的事情了，想要写出一本精品专业书籍非常不容易。几年前，人民卫生出版社就找我约写书稿，一直没有写的原因是觉得医学知识进展很快，我自己的观点也在不停地修正，著书育人，如果仓促行书，恐怕误人子弟，就在写这本书的过程中，有些认识还在不断更新。比如慢性耳鸣的问题，过去认为大脑听觉中枢有记忆存储功能，长时间听某种声音（如耳鸣音），可以将这种信号存储下来，这样，无论是切断听神经或者用药物治疗慢性耳鸣都很难取得满意的效果。我自己对这种理论也曾经是深信无疑，但是随着对耳鸣认识的逐渐深入，细化耳鸣的病因及相应的病因处理后，很多过去认为不能逆转的慢性耳鸣明显减轻，甚至消失了。胃酸反流也是近才逐渐被耳科医生认识和关注的一种非常常见的疾病。成人咽鼓管功能障碍主要的病因应该就是胃酸反流了。胃酸反流可以引起听力下降、耳鸣、耳闷胀感、自声过响等很多耳部症状。分泌性中耳炎鼓室积液检查发现，约有40%积液中含有胃蛋白酶，这些都是新的认识发现。
　　因此，随着科研和思的逐渐深入，很多陈旧的观点需要修正。现在我依旧很忙，空闲时间有限，而写书需要静心，需要花时间对每个字句仔细斟酌。科学技术文献出版社的“中国医学临床百家”策划比较新颖，约我写对常见中耳疾病的个人年度观点，这一策划多少打消了我的顾虑，可以将我现有的认识和观点分享出来，如果有新的进展和认识，我今后还有机会再出版新的年度观点。这种短平快的出版方式很好地记录了一个医生的成长脚步，也让知识快速地传播开来。随着医学的不断发展，很多知识在不断更新。困扰耳科医生的三大顽症——耳聋、耳鸣、眩晕的诊断和治疗有了很大的突破。随着助听器、植入式助听器、人工耳蜗的出现，加上药物治疗手段的提高，耳聋已经基本上不再成为一个难题。国外已经取消了聋哑学校，绝大部分聋儿只要治疗及时，都能够回归主流社会。很多孩子上正常学校、上大学、出国留学，听力、言语交流基本无障碍。到现在为止，我已经完成人工耳蜗植入1000余例，相当于为社会减少了1000多个残疾人，提供了1000多个劳动力，促进了1000多个家庭的和谐，心中由衷地感到作为一个医生的自豪。医生是一个积德的职业，每救治一个患者，就会积一份功德。教会更多的医生，让他们拥有更高的水平，受惠的当然是广大的患者群体，所以我愿意把自己的临床经验写出来普惠
　　社会，当然这也是作为一名医务工作者的职责。虽然医疗行业面临着很多问题，医疗纠纷、伤医事件频发，但是我还是愿意尽自己所能做好一个医生，尽可能地把病看好，让患者感到满意。我非常喜欢台湾的星云大师，也喜欢他的很多富有人生哲理的警句。星云大师每年春节会写一幅字，有一年他写了“存好心、说好话、做好事”。我认为这“三好”正是医生所需要做到的，也常以此句自勉。医生做的行业是个逆天行道的职业，老天爷要让患者死，医生要想方设法让患者活；老天爷要拿走患者的某个功能，医生要尽力保留或者重新恢复这个功能。但是医生毕竟不是上帝或神仙，不是普度众生的菩萨，哪怕是使出洪荒之力也无法做到完全不死人、完全能恢复患病器官的所有功能。但是无论如何，不能放弃努力，要知道奇迹不会总是出现，但是不努力肯定不会出现。这本书的读者应该是广大的临床医生，是解决临床问题的一群人。他们经常在临床一线向患者解释各种问题，所以本书的写作风格没有用纯学术语言。我自己也始终认为，无论是学习、工作还是生活，都要充满乐趣，要让各位临床医生充满乐趣地学习。本书中为医学研究，特别是SCI文章做出了巨大贡献的各种老鼠的研究结果会少一些，各种临床案例分析会多一些。
　　医学也是一门人文科学，需要医生与患者进行充分有效的沟通。医生面临的患者有不同的文化、宗教、工作生活背景，且各地差异很大的方言也影响医患之间的相互理解，这就更需要医生拥有良好的沟通技巧。在与患者的沟通交流方面，西医要向中医学习，尽量用患者能够明白的语言进行交流。每位医生每天要接诊大量的患者，需要尽可能地缩短接诊时间。在这段被合理缩短的接诊时间里，如何梳理清楚医生自己的思路，用简短的引导式提问方法，以尽快掌握患者的病情，同时又要注意顾及患者急于倾诉自己疾病的痛苦之情和滔滔不绝的病情介绍，我会在本书中分享我自己的经验。本书对于常见的内耳疾病如何问诊、如何展开诊疗计划都会做出较为详细的介绍。
　　病因复杂的疾病，如耳鸣，通过有代表性的病例介绍，可以有条理地分析、发现耳鸣病因，对有针对性地展开治疗会有很大的帮助。每了解某一类疾病引起耳鸣症状的特点，就像打开了一扇窗户，打开的窗户越多，能看到的东西就越多，所谓的特发性（病因不明）耳鸣就会越来越少，查明病因的继发性耳鸣的比例也会越来越大，疗效自然会提高。所以，各种有代表性的病例介绍也是本书的重要内容之一。虽然循证医学证据在指导医疗过程中非常重要，但是医生的临床经验也是非常重要的。正是有了在临床实践中得到的
　　经验，才有可能指导今后临床医学科研研究的方向。研究在继续，理解在提高，认识在深入。这本书只是我自己（包括北京大学人民医院我的团队）这些年来在临床常见内耳疾病诊治和研究方面的一些粗浅认识的介绍，肯定有很多不足之处，甚至未来有可能会被证实是错误的观点，在此抛砖引玉，期待大家提出更好的见解，也希望今后再版的新观点会更新、更好！

作者简介

　　余力生，1966 年 5 月 31 日出生于河北省张家口市，祖籍湖北洪湖。1982—1988 年就读于同济医科大学。1991 年在德国 Wū rzburg 大学师从世界著名耳科学家 J Helms 教授，系统学习耳显微手术技术，1994 年获得德国医学博士学位。现为北京大学人民医院耳鼻喉科主任、博士研究生导师、北京大学言语听觉研究中心副主任。擅长耳显微手术、人工耳蜗植入。目前已完成人工耳蜗植入 1000 余例。2002 年完成了中国大陆首例双侧人工耳蜗植入。在耳聋、耳鸣、眩晕的诊断和治疗方面有较深造诣。
　　现任国际耳内科学会中国分会副主席、中国研究型医院学会听觉医学专业委员会副主任委员、医促会耳内科分会副主任委员、Collegium Oto-Rhino-Laryngologicum Amicitiae Sacrum（CORLAS）会员、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会全国委员、北京医学会耳鼻咽喉头颈外科分会副主任委员、德国耳鼻咽喉头颈外科学会会员。《中华耳科学杂志》副主编，《中华耳
　　鼻咽喉头颈外科杂志》等多本专业杂志编委。发表专业论著 100 余篇，参与《全国八年制耳鼻咽喉头颈科学统编教材》等十余部专业书籍的编写工作。

目录

听觉生理 / 001
1. 了解感觉器官发展的演化进程是理解听觉生理的前提 / 001
2. 听力在人类的进化中起了非常重要的作用 / 006
3. 鼓膜对听觉生理有重要作用 / 008
4. 毛细胞在听觉生理中主要体现为对频率的控制 / 010
5. 听神经元的数量对人工耳蜗植入效果有影响 / 012
6. 听觉中枢神经系统对听觉形成有重要意义 / 013
7. 双侧听觉是整个听觉系统的功能 / 015
8. 中枢进行左右侧的信号特征识别和加工处理可以确定侧别定位 / 016
9. 耳廓的形状对垂直定位有重要意义 / 017
10. 中枢加工处理对声源进行空间定位和空间的移动变化有重要意义 / 018
11. 有背景噪声时双耳听觉对声音的识别有重要作用 / 020
前庭生理 / 021
12. 理解前庭系统的生理是一个非常艰巨的任务 / 021
13. 半规管和耳石器官是内耳感受旋转和线性加速度的内部感受器 / 024
中 国 医 学 临 床 百 家
002
常见内耳疾病 余力生 2017 观点
14. Ewald 第一定律：眼球运动的方向和受刺激半规管平面保持一致 / 027
15. 头向哪一侧旋转，同侧的半规管就会产生兴奋反应 / 030
16. 前庭器官兴奋和抑制反应不对称，兴奋侧的反应强于抑制侧的
反应 / 031
17. 脑干环路通过“速度存储”以及“神经整合功能”提高 VOR 对于
低频旋转刺激的反应 / 033
18. Alexander 定律是区分外周还是中枢性眼震的一个方法 / 036
19. 旋转实验的解释 / 037
20. 正常的前庭系统能够对外界刺激迅速做出调整，但是单侧病变适应
后的代偿是缓慢而且不稳定的 / 037
21. 前庭康复可改善单侧前庭稳定病变患者的主观症状，客观检查指标
也有所提高 / 041
内耳疾病的临床思维探讨 / 043
22. 什么是医学呢，这会有很多答案 / 044
23. 医生的角色 / 045
24. 医生在临床工作中该如何思考 / 047
25. 常见内耳疾病临床该如何思考 / 056
26. 患者是医生最好的老师 / 062
听力障碍概论 / 066
27. 内耳病变分类方法多样 / 067
28. 临床上建议使用 WHO 的耳聋分级标准 / 068
目 录 003
29. 各种听功能的检查要综合分析，才能对患者的听力损失程度以及可
能的病变部位做出相对准确的诊断 / 070
30. 学习常见内耳和听神经的病理生理机制是了解内耳疾病的基础 / 080
31. 一些常见药物和疾病对内耳疾病的影响不容忽视 / 085
32. 听神经的病变可以导致传入神经纤维潜伏期延长 / 095
突发性聋诊断和治疗指南（2015）解读 / 100
33. 突发性聋的发病率远高于梅尼埃病 / 100
34. 内耳出血引起的突发性聋还没有确切的证据 / 101
35. 突发性聋伴发的眩晕和耳周围感觉异常，以及治疗过程中的听力下
降和耳鸣加重应认真辨别，区别对待 / 102
36. 突发性聋诊治中常用的检查和诊断依据必须掌握 / 103
37. 突发性聋鉴别中重点是除外恶性病变 / 105
38. 突发性聋的治疗指南与方案解读 / 106
糖皮质激素临床用药指导 / 113
39. 糖皮质激素广泛分布于内耳组织中 / 114
40. 首先建议糖皮质激素全身给药，局部给药可作为补救治疗 / 117
良性阵发性位置性眩晕 / 134
41. 良性阵发性位置性眩晕是症状诊断的疾病 / 134
42. 良性阵发性位置性眩晕在人群中发病率很高 / 136
43. 头晕疾病病史问询中共病和老年患者的特殊生理特点需要特别
注意 / 137
中 国 医 学 临 床 百 家
004
常见内耳疾病 余力生 2017 观点
44. 良性阵发性位置性眩晕变位试验检查各有特点 / 141
45. 掌握良性阵发性位置性眩晕的眼震特点是鉴别诊断的前提 / 147
46. 良性阵发性位置性眩晕是一个常见而且疗效明显的疾病，对疑似患
者先进行实验性治疗，如果疗效不佳，就要做好鉴别诊断 / 149
47. 在良性阵发性位置性眩晕的治疗方法中，自然病程自愈也应该引起
重视 / 157
48. 后半规管的治疗中管石复位方法以改良的耳石复位手法为主 / 162
49. 水平半规管良性阵发性位置性眩晕侧别判断是最困难，也是决定疗
效最关键的一步 / 166
50. 确诊的前半规管良性阵发性位置性眩晕的复位效果较好 / 174
51. 良性阵发性位置性眩晕治疗时根据复位时出现的眼震判断需要治疗
的次数 / 176
52. BPPV 治疗中乳突震荡基本不采用 / 178
53. 后半规管良性阵发性位置性眩晕复位后体位限制本身意义不大 / 178
54. 复位的不良反应报道不多，但是复位过程中要特别注意保护患者，
以防突然跌倒 / 179
55. 难治性良性阵发性位置性眩晕的治疗首先是要明确是否是真的良性
阵发性位置性眩晕 / 181
56. 平衡不稳是良性阵发性位置性眩晕的一个重要特征 / 183
57. 良性阵发性位置性眩晕是一个有复发倾向的疾病，除了部分引起复
发的因素有相关性外，其他因素还需要大量本研究探讨 / 189
58. 预防良性阵发性位置性眩晕复发是非常重要的问题 / 193
目 录 005
梅尼埃病 / 200
59. 梅尼埃病的流行病学研究 / 201
60. 最新诊断标准将梅尼埃病分为确定的和可能的梅尼埃病两个诊断
类别 / 204
61. 病理生理学说与潜在病因研究认为梅尼埃病的具体发病机制尚不明
确，可能为多种因素共同协同作用的结果 / 206
62. 听力检查是梅尼埃病最重要的检查方法 / 211
63. 梅尼埃病的治疗方案应该根据不同分期进行选择 / 214
64. 所有梅尼埃病患者应该注意生活方式的调节 / 215
65. 梅尼埃病药物治疗主要在于控制眩晕以及预防发作，不建议长期使
用前庭抑制剂 / 216
66. 梅尼埃病患者进行鼓室给药不推荐氨基糖苷类药物 / 218
67. 鼓膜置管及鼓室低压脉冲治疗报道有一定的疗效，眩晕症状可以得
到改善 / 220
68. 梅尼埃病手术治疗方法可分为功能性的手术和破坏性的手术 / 221
69. 特殊类型的梅尼埃病治疗原则基本上与常见的梅尼埃病一样 / 228
70. 梅尼埃病会引起内耳功能不可逆的下降，而前庭性偏头痛一般不会
造成内耳永久性的功能下降 / 231
前庭性偏头痛 / 236
71. 偏头痛女性患病率明显高于男性 / 237
72. 偏头痛的发病机制目前仍不十分清楚，究竟是单一因素或多因素作
用所致有待更深入的研究 / 238
中 国 医 学 临 床 百 家
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常见内耳疾病 余力生 2017 观点
73. 前庭性偏头痛可能为偏头痛的一个等位症，其真实发病率很可能高
于耳石症 / 241
74. 前庭性偏头痛的临床表现非常多样，目前没有任何检查可以确诊 / 243
75. 前庭性偏头痛与梅尼埃病非常相似，但要注意鉴别 / 246
76. 前庭性偏头痛首先是努力找到致敏因素，其次才考虑用药物治疗 / 248
77. 小儿偏头痛的诊断和治疗 / 253
78. 有特点的偏头痛举例 / 255
79. 偏头痛需要和其他类型头痛鉴别 / 256
80. 偏头痛的心理性格不容忽视 / 259
耳鸣 / 265
81. 耳鸣的流行病学研究 / 266
82. 客观性耳鸣和主观性耳鸣应进行区别 / 268
83. 耳鸣动物模型的建立对耳鸣研究有重要意义 / 271
84. 耳鸣的发病机制因为病因不同而有所差异 / 273
85. 耳鸣的分类分级 / 275
86. 耳鸣的病史采集非常重要，但还没有一种可靠的检查方法 / 277
87. 耳鸣的病因研究是正确诊断的前提 / 282
88. 美国的耳鸣治疗指南对中国临床医生的指导意义不大 / 291
出版者后记 / 297

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