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内容简介

为顺应教育部教学改革潮流和改进现有的教学模式，适应目前高等医学院校的教育现状，提高医学教学质量，培养具有创新精神和创新能力的医学人才，科学出版社在充分调研的基础上，引进国外先进的教学模式，独创案例与教学内容相结合的编写形式，组织编写了国内首套引领医学教育发展趋势的案例版教材。案例教学在医学教育中，是培养高素质、创新型和实用型医学人才的有效途径。案例版教材版权所有，其内容和引用案例的编写模式受法律保护，一切抄袭、模仿和盗版等侵权行为及不正当竞争行为，将被追究法律责任。

目录

目录　
前言
第一章绪论1
第一节流行病学的定义和特征1
第二节流行病学的发展史4
第三节流行病学的原理与方法6
第四节流行病学的应用7
第五节流行病学与其他学科的关系及流行病学展望8
第二章疾病的分布10
第一节疾病频率测量指标10
第二节疾病流行的强度16
第三节疾病的三间分布17
第三章描述性流行病学29
第一节概述29
第二节现况调查31
第三节　生态学研究38
第四章队列研究43
第一节概述43
第二节队列研究的设计与实施46
第三节队列研究资料的分析51
第四节队列研究中常见的偏倚及其控制59
第五节队列研究的优点与局限性60
第五章病例对照研究62
第一节概述62
第二节病例对照研究的设计和实施64
第三节病例对照研究资料的分析71
第四节病例对照研究中常见的偏倚及其控制81
第五节病例对照研究的优点和局限性83
第六章实验流行病学研究86
第一节概述86
第二节实验流行病学的基本原则与分类88
第三节现场试验研究90
第四节临床试验研究98
第五节社区试验研究104
第六节实验流行病学研究优点与局限性106
第七章筛检108
第一节概述108
第二节筛检试验的设计111
第三节筛检试验的评价114
第四节筛检试验判断标准的确定118
第五节提高试验效率的方法121
第八章偏倚及其控制124
第一节概述124
第二节偏倚的分类125
第三节偏倚的控制131
第九章病因与因果推断135
第一节概述135
第二节病因研究的方法和过程140
第三节因果推断143
第十章疾病预防策略与措施149
第一节概述149
第二节疾病的三级预防152
第三节健康保护与健康促进154
第四节公共卫生监测157
第十一章传染病流行病学162
第一节概述162
第二节传染病流行病学的基本原理和方法164
第三节传染病的预防与控制173
第四节计划免疫及其评价176
第十二章慢性非传染病流行病学183
第一节肿瘤流行病学183
第二节心血管疾病流行病学196
第三节糖尿病流行病学216
第四节慢性非传染病预防与控制233
第十三章医院感染241
第一节概述241
第二节医院感染的流行过程245
第三节医院感染的预防控制与管理249
第十四章突发公共卫生事件流行病学254
第一节概述254
第二节突发公共卫生事件的评估258
第三节突发公共卫生事件的处理260
第四节突发公共卫生事件的预防264
第十五章伤害流行病学270
第一节概述270
第二节伤害的分布特征及影响因素275
第三节伤害流行病学研究方法281
第四节伤害的预防与控制285
第十六章药物流行病学290
第一节概述290
第二节药物不良反应的流行特征及影响因素292
第三节药物不良反应的报告和监测295
第四节药物不良反应的预防与控制299
第十七章分子流行病学301
第一节概述301
第二节分子流行病学的研究内容303
第三节分子流行病学的研究方法308
第四节分子流行病学的应用312
第十八章精神疾病流行病学314
第一节概述314
第二节精神疾病的流行特征及影响因素317
第三节精神疾病的预防与控制321
第十九章社会心理与行为流行病学323
第一节概述324
第二节常见社会心理与行为问题及影响因素326
第三节社会心理与行为调查常用工具及评价330
第四节社会心理与行为问题的预防与控制335
第二十章病毒性肝炎340
第一节甲型肝炎341
第二节乙型肝炎345
第三节丙型肝炎350
第四节丁型肝炎351
第五节戊型肝炎352
第二十一章性传播疾病355
第一节概述355
第二节性传播疾病的流行特征及影响因素359
第三节性传播疾病的预防与控制361
第二十二章结核病363
第一节概述363
第二节结核病流行特征368
第三节结核病的预防与控制373
第二十三章感染性腹泻379
第一节病原学特征379
第二节流行过程382
第三节流行特征383
第四节预防控制385
第五节几种重要的感染性腹泻387
第二十四章地方病流行病学391
第一节概述391
第二节地方性碘缺乏病394
第三节地方性氟中毒401
第四节地方性砷中毒407
第二十五章循证医学414
第一节概述415
第二节循证医学实践的基础417
第三节循证医学实践的步骤和方法419
第四节证据分类分级、证据来源与评价423
第五节系统综述和Meta分析427
参考文献438

精彩书摘

第一章 绪论
案例1-1
　　在20世纪的多数年代里，冠心病一直是美国的主要死因之一。冠心病的死亡率在1960年代达到了高峰。1968年之后，死亡率持续下降，而且种族和性别的死亡率几乎保持在同一水平。截止到1993年，年龄调整的冠心病死亡率已经下降到248/10万，与1965年相比，下降了54%。下降的原因不完全清楚，但是主要的原因是生活模式中危险因素的减少，如吸烟、高血压、体育活动少和营养状况差等。在美国，诸如这些可以控制的危险因素，是由大规模流行病学研究确定的，如弗明汉研究等（Dawber，1980）。基于这些大规模流行病调查结果，以及之后开展的公共卫生项目获得的成功，如1972年开展的“国家高血压教育项目”，冠心病很多危险因素可以得到很好控制的现实和知识在医务界和公众间得到了普及。加之医疗服务和冠心病的有效治疗，使得冠心病死亡率明显下降，获得了巨大成功。这个项目，虽然持续了近30年，花费了大量的人力和物力，但是与取得的社会经济效益比，仍然载入了流行病学成功范例的史册。
问题：
　　（1）何为流行病学？
　　（2）案例中通过控制吸烟等危险因素，使冠心病死亡率下降的措施，属于何种流行病学研究？
　　流行病学（epidemiology）是在人类与疾病斗争过程中逐渐发展起来的古老而又年轻的工具学科，它的思想萌发于2000多年前，但学科的基本形成不过百余年。早期的流行病学重点是研究人类疾病的分布和发生的频率，后来扩展到研究疾病的影响因素。世界卫生组织报告中指出，20世纪全球公共卫生的十大成就（如疫苗、健康饮食、传染病控制、降低心脑血管病死亡率、控烟、饮水加氟等领域）的取得都直接或间接地与流行病学研究有关。流行病学词典的主编Last教授称流行病学是公共卫生之母，它不仅是预防医学的骨干学科，也是现代医学一门重要的基础学科。
第一节 流行病学的定义和特征
一、流行病学定义的演变
　　流行病学的英文来源于希腊字epi（在 之中、之上）、demos（人群）和logos（研究），直译为“研究人群中发生的事情的学问”。在医学范畴中自然首先指的就是人群的疾病问题。由于不同时期人们面临的主要疾病和健康问题不同，所以流行病学的定义也具有鲜明的时代特点，并且与时俱进。
　　在传染病肆虐的20世纪上半叶，英国Stallybrass（1931年）把流行病学定义为“流行病学是关于传染病的主要原因、传播蔓延以及预防的学科”。苏联出版的《流行病学总论教程》（1936年）中定义“流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施”。可以看出，此时期内流行病学是以防制传染病为其总任务的。
　　随着传染病发病率和死亡率的大幅度下降，慢性非传染性疾病成为20世纪中后叶的主要卫生问题。与之相呼应，流行病学的定义也随之发展，从传染病扩大为非传染性疾病。1970年MacMahon提出“流行病学是研究人类疾病的分布及疾病频率决定因子的科学”；1980年Lilienfeld提出“流行病学是研究人群群体中疾病表现形式（表型）及影响这些表型的因素”；1964年苏德隆提出“流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防制对策”。到20世纪80年代，随着社会经济的发展和医学模式的转变，人们在预防控制疾病的同时，也开始关注如何促进健康的问题。因此，Last在1983年主编的《流行病学辞典》中将流行病学定义为：“流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题”。
　　我国著名流行病学专家连志浩教授和李立明教授分别在1992年和1999年在流行病学第三版和第四版统编教材中给出的定义均为“流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学”。该定义与Last提出的定义一致，既适合目前我国的卫生实践又充分显示了该学科的本质，因此本版教材仍沿用该定义。
二、现代流行病学定义的诠释
　　流行病学定义虽可简括为两句话，但展开来看却内涵丰富。
　　1. 流行病学研究内容的三个层次 流行病学是从以传染病为主的研究内容发展起来的，目前已扩大到全面的疾病和健康状态，包括了疾病、伤害和健康三个层次。疾病包括传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病等一切疾病。伤害包括意外、残疾、智障和身心损害等。健康状态包括身体生理生化的各种机能状态、疾病前状态和长寿等，其内涵与世界卫生组织1948年提出的关于健康的概念，即“身体、精神和社会适应各方面均处于完好状态，而不只是无病或虚弱”是一致的。
　　2. 流行病学任务的三个阶段 第一阶段的任务是“揭示现象”，即揭示流行（主要是传染病）或分布（其他疾病、伤害与健康）的现象。第二阶段为“找出原因”，即从分析现象入手找出流行或分布的规律和原因。第三阶段为“提供措施”，即合理利用前两阶段的结果，找出预防或控制的策略与措施。依序完成上述三个阶段的任务，才算完整的流行病学工作。
　　3. 流行病学工作深度的三个范畴 不同的任务需要通过不同性质的工作来实现。当我们的任务是“揭示现象”时，开展的基本上是描述性工作，即通过描述性流行病学方法来实现。这个工作深度通常不能直接找出原因，更不能检验措施的效果，仅能提供深入探讨原因的基础，对现象作初步分析。深入一步的任务是要求“找出原因”，这时我们就需要借助分析性流行病学方法来检验或验证所提出的病因假说。最后的任务是以找到的原因为基础来“提供措施”，并进一步确证措施的有效性，这要用人群流行病学实验，即实验流行病学的工作来完成。
　　一般说上述三个范畴的工作是由浅入深循序渐进的，在科研工作中尤其如此，只有这样才有认识和解决问题的足够说服力。但在实际中，常是根据具体条件和情况着重或集中进行某一部分的工作。
　　4. 流行病学研究的三种基本方法 从方法学看，科学的方法不外乎历史法、观察法、实验法和数理法几大类。但流行病学以观察法、实验法和数理法为基本，其中尤以观察法最为重要。思维的逻辑推理是任何学科及日常生活都离不开的，流行病学工作也不例外。
　　5. 流行病学学科中的三大要素 一门独立的学科必须具有自己独特的研究内容和任务，要有自己的原理和方法，应用学科还必须到特定范围内去发挥其推动生产力的作用。流行病学的内容和任务前面已作了交代，而全部流行病学内涵则可概括成原理、方法和应用三部分。流行病学主要是一门应用科学，也是一门方法学，有别于理论科学。纯理论的内容在流行病学中是比较少且不够成熟的，因此我们认为以原理代替理论二字为宜。
知识点1-1：流行病学概念
　　（1）突出八个字：分布—因素—措施—评价
　　（2）基本内涵
　　研究对象：人群（群体）
　　研究内容：疾病与健康状况
　　研究核心：分布及其影响因素
　　研究目的：提供科学决策依据
　　流行病学是一门应用科学和方法学（具有实用性和独立性），流行病学是从群体角度研究疾病和健康状况。
　　疾病：包括各种各样的疾病，不仅仅局限于传染病
　　健康：身体健康、心理健康、社会适应能力良好
三、流行病学特征
　　流行病学作为一门医学科学的基础学科和方法学，在其学术体系中体现着如下一些特征：
　　1. 群体的特征 流行病学研究人群中的疾病现象与健康状态，即从人群的各种分布现象入手，将分布作为研究一切问题的起点，而不是考虑个人的患病与治疗问题，更不是考虑它们如何反映在器官和分子水平上。我们的目光始终着眼于人群的问题。人群组成了社会，这是人与其他高等动物的根本不同点。人群的疾病或健康现象不可避免地被打上社会的烙印。如研究他们的分布，少不了研究职业、宗教信仰、居住地点等社会特征的分布。分析资料时也要看行为生活方式、社会经历、经济条件等社会因素的影响。因此，流行病学的研究结果是“群体诊断”，是对人群的疾病和健康状况的概括。流行病学方法也借用了社会学的研究方法，如调查中的非概率性抽样、问卷的设计及其技巧的使用、处理资料时的定性分析方法等。进行决策及采取措施时，更常运用社会手段，如加强宣传教育，改善生活与经济条件，改进卫生设施及医疗保健服务等。流行病学是医学中渗透或结合了诸多社会因素的一门学科。
　　2. 对比的特征 在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想，对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。如对比高血压组和非高血压组的冠心病发病率，对比素食者与非素食者寿命之长短等。流行病学工作常常是对比疾病人群与正常人群或亚临床人群的某种概率的差异，这可能是流行病学工作中独特之处。对比差异的同时，我们还可以看两个或两个以上的结果之间有无相关现象，即不是看二者之差异而是看二者之符合程度，这也是一种对比。例如进行某项结果的一致性检验，有无剂量反应关系，计算相关系数等，在流行病学研究中也经常使用。
　　3. 概率论和数理统计学的特征 描述各种分布情况时，流行病学极少使用绝对数，多数使用相对数等频率指标，因为绝对数不能显示人群中发病的强度或死亡的危险度。频率实际上就是一种概率，流行病学强调的是概率，而概率必须有正确的分母数据才能求得。此外，流行病学工作要求有数量，而且是足够大的人群，分布本身就要求群体和数量。所谓大数量不是越大越好，而是要足够的合理的大数量，过多则增加无谓的经济负担和工作上的难度，过少则难以正确地说明问题。合理的数量依靠统计学方法来正确地估计。
　　4. 社会心理的特征 人群健康同环境有着密切的关系。疾病的发生不仅仅同人体的内环境有关，还必然受到自然环境和社会环境的影响和制约。在研究疾病的病因和流行因素时，应该全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况等。
　　5. 预防为主的特征 作为公共卫生和预防医学的一门分支学科，流行病学始终坚持预防为主的方针并以此作为学科的研究内容之一。与临床医学不同的是，它面向整个人群，着眼于疾病的预防，特别是一级预防，保护人群健康。
　　6. 发展的特征 纵观流行病学的历史可以看出，针对不同时期的主要卫生问题，流行病学的定义、任务是不断发展的，研究方法在近年内也不断完善，尤其是流行病学学科不断从其他学科的发展中汲取新的思想，产生了许多新分支，这些都标志着学科发展的特征。
知识点1-2：流行病学特征
　　根据流行病学以上特征，流行病学具有：①群体性和社会性；②预防性；③宏观方法性；④实用性。
第二节 流行病学的发展史
　　任何一门学科的出现，都会有其历史发展的需要与必然，流行病学学科也不例外。它是在与疾病（最初是传染病）的斗争中应运而生的。同时，作为一门科学，它是从观察开始，经过实践，上升为理论，进而找出规律性并采取相应办法予以改变。这也是流行病学学科发展的必然轨迹。在这条历史长河中，许多流行病学先驱功不可没，正是他们的创造性贡献推动了流行病学学科的形成和发展。梳理流行病学的发展史，就是帮助我们了解流行病学学科的特点及其在历史上的地位和作用。
一、学科形成前期
　　学科形成前期是指人类自有文明史以来至18世纪的一个漫长的历史时期。这一时期，科学的流行病学学科尚未形成，但与其密切相关的一些概念、观察的现象及采取的措施已构成流行病学学科的“雏形”。以下几个事实应予注意。
　　（1）古希腊著名的医师希波克拉底（Hippocrates，公元前460年～377年），其著作涵盖领域极广，最著名的《空气、水及地点》是全世界最早的关于自然环境与健康和疾病关系的系统表述。而流行（epidemic）一词也是这时期在他的著作中出现的。在我国，“疫”、“时疫”、“疫疠”作为疾病流行的文字记载，也几乎是同时代出现的。像《说文解字》中的“疫者，民皆病也”和《素问 刺法论》中的“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似”。
　　（2）15世纪中叶，意大利

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